試看中式醫改法將如何掙扎

李慶功

RN.MHS.CPHRM. 

在鳳凰網上，我讀到“劉延東：用中國式辦法破解醫改這個世界性難題”一文。于是，我也想到她在“兩會”上說兩坐“大山”都在她那里。贊賞這種自我反省，不過，是不是太晚了？......本來很忙，但是，我還是禁不住要說些什么。

中央國務院的醫改決策部署，基于多次的官方專家討論和意見收集。30年來，這樣的頂層醫改決策就是這樣來的。然后，每一次的衛生部、廳、局的紅頭文件都冠以“中央國務院的醫改決策部署”之類之類之類的大帽子。娓娓動聽的“基本不成功”，就是大帽子不行。

同時，部、廳、局的紅頭文件幾乎不敢越雷池一步，只是因為這頂大帽子。什么叫思想禁錮？什么叫思想的懶漢？這就是。為什么醫改“基本不成功”，為什么醫改敗事有余到頭破血流？這就是原因之一。部、廳、局都很陰險？暗示中央國務院要承擔一切后果？讀一讀那些紅頭文件和醫改方案吧！在行文邏輯上，那已經不是暗示了。

這就是為什么，我多次反對那些亂說話的官方醫改專家和行政官員——他們的身份、地位和言論，編織著讓中央國務院承擔一切后果的大帽子。

我已經強調多次，醫療體制改革首先是一個醫療行政管理的專業理論和實踐領域。事實上，我們不僅沒有做到如此專業化地醫改設計，而且，醫改專家在基調上總是伴隨鄧小平、江澤民和胡錦濤的經典政論而思考和建議如何醫改。這就是我數年前說的“醫改隨政起舞”，舞出30年的醫改專家言論、意見和決策，一屆又一屆的大帽子。中國的醫改決策是否正確有效，想想越來越多的醫院暴力就知道了——據說，以23%的速度逐年遞增。

我不知道這是怎樣的舞姿。我知道北京大學李玲教授的醫療政府化，如今已經遭到市場決定論的挑戰和顛覆。國際醫療行業的發展歷史表明，醫療政府化和醫療市場化各有利弊。兩廂融合的某種程度的中間道路，已經成為國際醫療體制的主流選擇。

用中國式辦法破解醫改這個世界性難題，這句話讓我憂心忡忡。30年的中央國務院醫改決策部署，它們是中國式辦法？它們是外國式辦法？或是兩者組合？我不知道今后的中國式醫改辦法是什么。例如，醫保廣覆蓋是中國辦法嗎？中國何年何月才有“保險公司”這件事？因此，醫保廣覆蓋不是中國特有的醫改辦法。不過，醫保低水平倒是中國特色，因此，患者自己鋸腿、患者自己剖腹放腹水、老太太偷偷上吊以免看病拖累她心愛的子女們、越來越多的網上募捐......

醫保廣覆蓋 = 大躍進；

醫保低水平 = 艱苦奮斗；

我還不清楚大病醫保政策的“大病清單”究竟長得什么樣。誰知道，請告訴我。住院治療花多少錢，取決于疾病診斷，還是取決于那枝筆或字母鍵盤？也許，大病醫保就是一種中國式醫改辦法。我沒有聽說國外有這樣的概念。也許，我無知。

用中國式辦法破解醫改這個世界性難題，是否意味著排斥國際先進的醫療行政管理專業知識和實踐？是否意味著更多地拒絕拿來主義？

要不要借鑒，不同于如何借鑒。兩者要分清楚。

百年之前的倫敦霧霾是史無前例；百年之后的北京霧霾是步其后塵。1970年代，美國醫師上街游行，謂之“全國性患者安全危機”；2000年代，中國醫療陷入三位一體、互為因果、惡性循環的患者安全危機、醫患關系危機和醫師安全危機。我說這兩件事情，是要說明人類社會發展變化總是要遵從其固有的客觀規律。什么是中國式醫改辦法？

外國的彎路教訓和糾正經驗，可以借鑒。這就回答了“要不要借鑒”的問題。關于如何借鑒，則要識別和確認下列基本問題：借鑒什么？例如臨床路徑。決定借鑒的東西拿過來行得通嗎？例如臨床路徑需要患者權利、醫師權利、醫療成本政策、DRGs、醫保改革、醫院管理改革和實證醫學......我們是否已經為臨床路徑準備好這些土壤、水分、肥料和陽光？入院日期和入徑日期分開、平均住院日不是診斷本位，而是各科平均并排除康復科的住院天數計算......提前出院，患者安全如何？誰接管患者的后續治療？“守門人”是學來的，竟然踐行為醫師敲門入戶并炫耀為執政為民；醫聯體也是生吞活剝來的東西，如今聯得如何？醫藥分開，我們至少已經學了10年了，結果不如不學——兩害相權取其輕......30年來，我們已經泊來多多，卻罕有成功。這就從反面部分地回答了“如何借鑒”的問題。

我們不僅要借鑒，還有會借鑒。

這個“會”，主要是“準備迎接和嫁接”的土壤、水分、肥料和陽光。我希望“莫言”能夠創造出中國式醫改辦法，同時，我希望我們能夠虛心學習“沒有最好只有更好”的國際慣例，包括吸取先驅國家的“跟頭”教訓。如今的市場基礎地位論，依然是羞羞答答地借鑒百年之前的英國《國富論》，包括宣戰如今之心肺之患之步倫敦之后塵之北京霧霾。

不會借鑒，不等于患者權利、醫師權利、醫療成本政策、DRGs、醫保改革、醫院管理改革和實證醫學，都是壞東西。

統觀國府今日改革之政論學論，其基調和主軸依然是步其后塵——李鴻章、嚴復、胡適、魯迅......曾經激情澎湃的心路歷程......慈禧太后曾經設計好了憲政治國規劃，如今依然正在規劃進行時？200年了，我們總是在借鑒和不借鑒之間掙扎......我拭目以待，看看中國式醫改辦法將如何俊俏地卷入借鑒和不借鑒掙扎的世紀旋律？

我的心是在流淚還是在流血？

醫院和醫師等級制度就是封建惡政，我實在沒有時間列出一份醫改惡政清單......

前些天，我在去江浙一帶的路途上，得知南京某醫學院漲學費了，本來就學醫越來越少的......美國白宮也夠陰險，要將中國醫師淪為難民。我不知道5、10、15、20、30年之后，我們中國人將如何看病？他們，就是我們的子孫后代；他們；就是我們的骨肉血親。今天的我們，究竟要為未來的他們做些什么？下面是當前最新的醫改方向性要點，這是中國式醫改辦法嗎？對此，我整理并討論如下。這是我看到的最激進的醫改主張。但是，如果第14條做不好或做不到或不知的如何做，一切將是杯水車薪。

最后，我必需說一句話：這17條是醫改口號且殘缺不全。第12條和第2條可以合并。關于“去行政化”——行政，令人反感，猶如道德讓很多人反感一樣。行政是不可以刪除的，這是人類社會必要的成分。“行政”不等于“如何行政”；猶如“醫療告知”不等于“如何醫療告知”一樣；亦如“醫療”不等于“醫療管理”一樣。這是兩回事。概念混淆，是“差不多先生”的性格特征。我們不能把洗澡水和孩子一起倒掉。

每一條的具體實現其背后的理念若非泊來品，大多萬難實現——似乎只有第4條容易實現，即使如此，其背后的理念也是“人人平等”。醫改雖是頂層設計，也必需體現為頂層細節。換言之，這為數不多的口號，其預期結果的最樂觀、最正能量的估計，我也只能打“？”罷了。

這是中國式醫改問題。

這是解決中國式醫改問題的“應當是”的西洋式醫改辦法，否則，就必需創地球人類之先河。希望如此。希望出現醫界“莫言”。

問題遠不至于此。一篇博文，難及其萬一。