有一家大型機械組裝廠多年來一直由一家供應商提供零件。自供貨的起初三年中，供應商鑄造的零件沒有一件被退貨，每一件都完全符合規格。但是，有一天，供應商的缺陷率從零跳升到百分之百。
這種異常導致了可以預料的嚴重后果：外包廠的零件停止生產，這家大型組裝工廠的組裝也停止了，同時大家互相指責.......
供應商發誓說：“我們的員工沒有做什么不同的動作，他們用的還是原來的那個模具，而且也遵循多年來所依循的程序。”這家供應商肯定自己沒有做任何改變。質量部介入了：他們從人機料法環入手，檢查了一番，都沒有變化，生產線員工開玩笑地說，只有一個變化：咱們的老吳退休了，當其它的所有原因查下來都無功而返時，最終質量部說，死馬當活馬醫吧，去老吳家問問，結論確實是：老吳退休了。
老吳是第一位制造那個零件的人，他一直都是“第一個人”，不管零件是誰做的，零件從模具出來后，首先經過老吳的工作站。當初設計那個零件以及開發模具時，老吳就注意到零件表面有粗邊，他認為可能是模具有小毛病，他用銼刀把粗邊銼平，他也試圖采取行動更正這個缺陷，他問他的上司好幾次，并提到這個問題以及他的意見，但毫無動靜，于是他隨時在口袋里放一把銼刀，每當他拿起一個新零件，他做的第一件事就是把粗邊磨平，長久以來，他自動地、認真地在做這件事，而且他再也沒有跟任何人提過這件事。然后，他退休了。原來的零缺陷變成了“全”缺陷。
討論：
這類問題的根源是什么？如何預防呢？
點評：
許多生產線上的員工對不合格品的處理方式頗有微詞，認為是小題大做，只要將問題解決了，就應該了結了，還有這么多的文件、表格需要做，認為這是質量部的表面文章。這個真實的案例是一個很好的教材。在質量體系管理中，對于不合格品的處理一定要遵循流程，找出原因，做出改正的措施，而不是私下解決了事。一個員工糾正了，但不能保證這個糾正措施是否能得到長期的執行，不能保證這個糾正措施是否別人也能執行。
再有，這個案例說明標準化和規范化多么重要：沒有規范、沒有標準，我們就不知道下一分鐘制造出來的東西是否會跟前一分鐘造出來的一樣。
如果再進一步考慮，一個能夠對標準和規范本身能進行自我優化的體系和機制就更為重要了。事實上，每一位操作者對于產品的系統測試的程序和相關知識比他們自己所認為的還要多。
每一個寫在文檔里的程序、標準或規范在實際運作時總會出現在既有程序、標準或規范里找不到解決方法的問題，操作調測人員在解決這些問題中，獲得了經實踐證明了的特別的方法與知能，同時在實踐運作當中的調測工程師會自覺地思考如何提高效率的方法，并將這些方法在實踐中運用，并不斷修正和完善；隨著時間的推移，上述兩方面的知能會在頭腦中積累，形成寶貴的經驗和能力。而這些經驗和能力正是我們不斷優化現有程序、標準和規范的源泉。
每一個人頭腦中積累的知識要挖掘出來，要充分運用，否則這寶貴的經驗就被浪費了。我們在長期的調單、送檢的過程中形成的經驗和能力都是非常值得珍惜的。
如何對這些知識善加運用？
這需要營造一種實際有效的自我優化體系和機制：通過這種體系和機制在二者之間形成一種良性的循環，互為促進。
基層員工是企業的記憶體，實際上，他們對產品或服務的制造、以及制造程序的知識比他們自己所認為的還要多。即使他們被忽略，仍然會繼續全力以赴--------全力以赴已成為他們的例行公事，以至于不知道自己的知識與貢獻有多特別。
只有通過能夠自我循環優化的系統對這些知識納入規范和標準，才能最終達到穩態。這稱為知識管理。
要在企業內達到“零缺點”的境界，克勞士比認為必需正確理解和把握以下三種觀念：
① 人們難免犯錯誤的“難免論”。一般認為“人總是要犯錯誤的”，所以對于工作中的缺點和出現不合格品持容忍態度，不少企業還設立事故率、次品率等，縱容人們的這種觀念。零缺點管理向這種傳統觀念發出挑戰，它拋棄“難免論”，認為人都有一種“求全”的基本欲望．希望不犯錯誤，把工作搞好。
② 每一個員工都是主角的觀念。在日常的企業管理中，管理者是主角，他們決定著工作標準和內容，員工只能照章辦事。零缺點管理要求把每一個員工卻當作主角，認為只有全體員工都掌握了零缺點的思想，人人想方設法消除工作缺點，才會有真正的零缺點運動，管理者則是幫助并賦予他們正確的工作動機。
③強調心理建設的觀念。傳統的經營管理方法側重于技術處理，賦予員工以正確的工作方法。零缺點管理則不同，它側重于心理建設，賦予員工以無誤地進行工作的動機，認為做工作的人具有復雜心理，如果沒有無誤地進行工作的愿望，工作方法再好，也是不可能把工作做得完美無缺。
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