這是我發表在【中國健康界】網站——話語醫療智庫——的一篇文章。

網址：https://www.cn-healthcare.com/pinglun/opinion/2013-03-05/content_419486.html

正文：

誰提供醫療服務？誰支付醫療服務？怎樣支付醫療服務？其中最后一個問題，就涉及所謂的醫療支付方式，包括但不限于按服務收費、按病種收費、醫保限額及醫療支付程序等。“先看病后交錢”屬于改變醫療支付流程：誰在何時何地交付醫療賬單：試圖破除半個多世紀“先交押金再住院-出院之后再報銷”的醫療支付慣例，已經和正在引發行業轟動和媒體熱議。

為了增進理解，我簡述美國醫療支付程序如下：首先，臨床醫師通過電子病歷提供患者的首要診斷、次要診斷及并發癥和/或合并癥等醫療信息；然后經由電子寄送進入醫院病案科；進而，其工作人員按照ICD-9給患者診斷和醫療操作進行編碼，生成一份格式統一的“UB-92表”；爾后，醫院病案科經由電子寄送將“UB-92表”傳輸給中介公司的醫療支付處理系統，按照25個類別的499個診斷相關組（DRGs）進行篩查、審查和分組，生成一份醫療支付分析審查報告；進而，中介公司將這份醫療支付分析審查報告以電子傳輸的方式寄送美國聯邦醫療保險服務中心——美國“衛生部”一個關鍵職能部門，將相應的醫療補償款項支付給醫療服務的提供者：醫院和醫師。

這樣，美國聯邦醫療保險服務中心就成為患者醫療服務的第一支付者。患者本人或其家庭成員通常擔當醫療服務的第二支付者——在出院后的一定期限內，他們會收到醫院的一封信，里面裝著要求個人支付那一小筆醫療費用，如2.5%。

這是一種真正的、典型的“先看病后交錢”的醫療支付程序。假如我們這樣做：對于患者而言，不必一邊忍受著病痛一邊匆忙籌款交押金，也不必一次又一次地排隊交款，從而改善患者就醫體驗；對于醫院而言，不必在門診大廳開設那么多的收費窗口及配備那么多的收費人員，也不必設置規模可觀的住院處，從而有效降低醫院運營成本；對于醫師而言，臨床決定不會遭受患者是否交了押金、金額夠不夠等“先交錢”因素的影響，從而在一定程度上凈化醫患關系。

因此，我國“先看病后交錢”的意圖和準則可以界定為：通過醫療支付流程改良，提高患者滿意度、醫院經營效率及醫師滿意度。例如，如果醫院十分之九的收費窗口沒有關閉，或者，如果醫師仍然擔心患者欠費而扣發工資，那么，“先看病后交錢”的改革舉措就是失敗的。

若將“先看病后交錢”喻為一顆優良品種，那么，播種在我國醫療行業的土壤中能否生根發芽和茁壯成長？央視新聞報道“今年衛生部將全面推行先看病后付費”；隨后，衛生部立即予以否認。這種前后言行沖突本身就意味深長。

例如，患者自負比例過高、社會誠信缺失及醫療保險行政區域阻隔等政策環境因素，致使醫院暴露于不容忽視甚或巨大的醫療費用拖欠風險。這種拖欠風險不僅足以令人逡巡不前或面臨難以逾越的社會障礙，而且導致醫保限額相關的醫院損失風險雪上加霜——畢竟，我國醫院尚未找到或不愿意接受應對任何預定醫療支付制度的行之有效的管理策略。

另外，很多因素將會嚴重抵消醫療支付流程改良的患者滿意效果和醫師滿意效果。例如，本來“先看病后交錢”欲將患者繳費事宜置于醫療決定之外，但是，醫療支付程序改良本身并不能改變根深蒂固的體制性醫患關系污染，也不能阻止醫院下發一紙醫師追繳欠款的行政要求，因此，患者滿意效果和醫師滿意效果雖然確實能夠有效提升，但是綜觀全局程度仍然有限，甚至醫患關系的凈化效果會因為醫保限額的推諉患者風險而完全抵消。

總之，“先看病后交錢”毫無疑問地是一顆優良品種，但是，其成長需要濕潤、營養、沒有遭到毒素嚴重侵蝕的土壤。患者自負比例過高、社會誠信缺失及醫療保險行政區域阻隔的政策環境，又需要多么艱巨的社會改良努力，才能使之適合這顆品質的生長。因此，改變醫療支付程序可以例證：基于中國目前社會及醫療系統現狀，幾乎任何單一的醫改舉措均無法獨立進行和獨善其身。