病人安全：國際護士會的聲明與中國護士條例

李慶功

中華人民共和國國務院總理溫家寶簽署了第517號令：“《護士條例》已經2008年1月23日國務院第206次常務會議通過，現予公布，自2008年5月12日起施行”。 迄今為止，這是我國關于護理工作的最高級別的一部行政法規。

本文從病人安全的角度，促進讀者理解和執行我國首部《護士條例》（以下簡稱“條例”）。為此，本文第一部分提供國際護士會關于病人安全的立場，譯自《國際護士節2006：生死攸關的護士編制》（International Nurses Day 2006：Safe Staffing Saves Lives）之附錄8；在此基礎上，第二部分摘選條例中與病人安全密切相關的條款，并簡要闡釋其意義。

一、病人安全：國際護士會的聲明

1. 背景簡述

雖然各種健康服務干預措施旨在為公眾謀福祉，但是，由于健康服務的各種過程、各種技術和人類因素之間的復雜組合，臨床失誤和臨床不良事件發生的風險在所難免。這里，臨床不良事件可定義為不是患者原有疾病或病情本身引起的，而是健康服務專業人員在患者疾病管理過程中所導致的病人損傷。病人安全的常見威脅包括各類用藥失誤、醫院獲得性感染、暴露于大劑量放射線和偽劣醫藥的應用等。

在嚴重的不良事件中，雖有人類失誤在起作用，但是，通常也伴隨著固有的系統因素，而且，如果這些系統因素得以適當的規避，人類失誤將是可以預防的。

越來越多的證據表明，醫療機構的護理人員編制水平下降與臨床不良事件增多密切相關，例如病人跌倒、褥瘡、藥物治療失誤、醫源性感染和再住院率，因而，病人住院時間延長，醫院死亡率上升。另外，護士短缺以及由于缺乏積極性或技能低下導致的人員績效不良，也都構成病人安全的重要影響因素。

劣質的健康服務引發大量的臨床不良事件，其醫療花費的財務后果十分嚴重。

2. 國際護士會關于病人安全的聲明

病人安全是優質健康及其護理服務的根本所在。國際護士會相信，增進病人安全需要在健康專業人員的編制與留職、培訓、績效改良、環境安全和風險管理等方面采取一系列的行動，包括感染控制、藥物的安全使用、醫療設備安全、臨床實務安全、工作環境安全等。此外，增進病人安全還需要積累專門的、整合的病人安全科學知識體系，以及支持病人安全科學知識發展的各類基礎設施。

在病人服務的各個方面，護士都會面臨并要設法解決各種病人安全問題。這包括向病人及其親屬講解相關的風險以及如何降減這些風險、公開擁護和支持病人安全以及報告臨床不良事件。

預防病人的事故性損傷，關鍵在于臨床風險的早期識別，同時，有賴于健康服務系統中病人和醫護人員之間的信任、誠實、正直與開放的溝通文化。國際護士會堅定地支持基于透明理念的、可以在整個醫療機構范圍內實施的、系統化的病人安全方案，主要包括臨床不良事件報告——不是責備和羞辱醫護人員個人——和針對臨床不良事件中人類因素和系統因素的各種病人安全措施。

訓練合格的健康服務人力資源短缺嚴重威脅著健康服務質量，對此，國際護士會極為關切。當前的全球性護士短缺就是這種威脅的典型實例。

國際護士會相信，各國護士及其護士協會（護理學會）有責任：

· 將潛在的臨床風險告知病人及其家屬。

· 向衛生行政監管機構報告臨床不良事件。

· 在健康服務的安全與品質的評估過程中擔當積極的角色。

· 改良我們與病人及其他健康服務專業人員之間的溝通。

· 為充足的護理人員編制水平而游說。

· 支持增進病人安全的各種措施。

· 促進感染控制項目的嚴謹性、全面性和徹底性。

· 為了在最大成程度上減少臨床失誤，呼吁標準化治療政策與治療方案的推廣。

· 同藥劑師、醫師及其他相關專業組織進行協調，改良藥品的包裝和標示。

· 配合全國匯報系統，記錄和分析臨床不良事件，并從中吸取經驗教訓。

· 建立有關機制，例如，通過認證來確認和彰顯可作為病人安全優良標準的健康服務提供者的個人特質。

二、中國護士條例與病人安全

《護士條例》第一條開宗明義：“為了維護護士的合法權益，規范護理行為，促進護理事業發展，保障醫療安全和人體健康，制定本條例。可見，病人安全是該條例基本目的之一。對照上述國際護士會關于病人安全的聲明，可以看出條例主要從下述五個方面來保護我國的病人安全：

1. 關于護理人員編制的法定要求

在護理人員編制上，醫院盈利第一的思想導致一系列的決策失誤。醫院為了降低成本，減少編制內的注冊護士職數；大量聘用編制外的年輕護士或助理護士（護工），而讓40~50歲經驗豐富的護士退休；裁減護理管理及教學人員等。其結果是臨床護理的工作環境惡化，主要表現為注冊護士短缺，病人護理時數減少，護理工作量度增大，護理工作節奏加快，高年資護士臨床指導減少，護理專業培訓項目減少，承擔更多的事務性工作等。臨床護理工作環境惡化進一步導致護理人員的身心狀態惡化，例如疲勞、遺忘、注意力分散、焦慮、道德苦惱、工作態度消極甚至不滿、臨床經驗短淺和專業能力停滯等。護理人員編制是否充足、專業技術結構是否合理以及如何保證在職護士能夠安心工作，已經成為國際護士會所首要關切的問題。

針對上述問題，條例第二十條規定，醫療衛生機構配備護士的數量不得低于國務院衛生主管部門規定的護士配備標準。否則，就要按照第二十八條規定，由縣級以上地方人民政府衛生主管部門依據職責分工責令限期改正，給予警告；逾期不改正的，根據國務院衛生主管部門規定的護士配備標準和在醫療衛生機構合法執業的護士數量核減其診療科目，或者暫停其6個月以上1年以下執業活動；另外，對于國家舉辦的醫療衛生機構中負有責任的主管人員和其他直接責任人員，將依法給予處分。最后，條例附則規定，本條例施行前，尚未達到護士配備標準的醫療衛生機構，應當按照國務院衛生主管部門規定的實施步驟，自本條例施行之日起3年內達到護士配備標準。

2. 關于護理專業資格認證的法定要求

通過嚴格的認證程序，醫療機構可以全面控制醫護人員的專業資格和臨床工作能力。這是降低臨床風險和增進病人安全的關鍵環節。所以，條例第七條規定，執業護士必須在中等職業學校、高等學校完成教育部和衛生部規定的普通全日制3年以上的護理、助產專業的課程學習，包括在教學、綜合醫院完成8個月以上護理臨床實習，并取得相應學歷證書；通過國務院衛生主管部門組織的護士執業資格考試；還應當在符合國務院衛生主管部門規定條件的醫療衛生機構接受3個月臨床護理培訓并考核合格。

3. 關于護理實務標準的法定要求

國際護士會強調了護士個人績效改良與病人安全之間的關系，而這種關系的紐帶在于臨床護理行為的合規性，及是否符合各類護理實務標準。因此，條例第十六條規定，護士執業應當遵守法律、法規、規章和診療技術規范。第十七條規定，護士在執業活動中，發現患者病情危急，應當立即通知醫師；在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應當先行實施必要的緊急救護。護士發現醫囑違反法律、法規、規章或者診療技術規范規定的，應當及時向開具醫囑的醫師提出；必要時，應當向該醫師所在科室的負責人或者醫療衛生機構負責醫療服務管理的人員報告。否則，根據第三十一條規定，將由縣級以上地方人民政府衛生主管部門依據職責分工責令改正，給予警告；情節嚴重的，暫停其6個月以上1年以下執業活動，直至由原發證部門吊銷其護士執業證書。

4. 關于護士在職培訓的法定要求

國際護士會還明確了護理培訓與病人安全之間的關系。相應地，條例第二十四條要求醫療衛生機構制定、實施本機構護士的在職培訓計劃，并保證護士接受必要的專業培訓；護士培訓應當注重新知識、新技術的應用；根據臨床專科護理發展和專科護理崗位的需要，開展對護士的專科護理培訓。對于沒有制定、實施本機構護士在職培訓計劃或者未保證護士接受培訓的醫療機構，第三十條規定由縣級以上地方人民政府衛生主管部門依據職責分工責令限期改正，給予警告。

5. 關于護理臨床事故的懲罰規定

國際護士會相信，增進病人安全需要在風險管理領域采取各種必要的措施。我國護士條例提供了護理臨床風險管理的有關規定。第三十一條規定，護士在執業活動中造成醫療事故的，依照醫療事故處理的有關規定承擔法律責任。不僅如此，第十一條還規定，縣級以上地方人民政府衛生主管部門應當建立本行政區域的護士執業良好記錄和不良記錄，并將該記錄記入護士執業信息系統。護士執業不良記錄包括護士因違反本條例以及其它衛生管理法律、法規、規章或者診療技術規范的規定受到行政處罰、處分的情況等內容。另外，第二十六條要求醫療衛生機構建立護士崗位責任制并進行監督檢查；護士因不履行職責或者違反職業道德受到投訴的，其所在醫療衛生機構應當進行調查。經查證屬實的，醫療衛生機構應當對護士做出處理，并將調查處理情況告知投訴人。