膜性腎病(membranous nephropathy)是一個(gè)病理形態(tài)學(xué)診斷名詞，其特征性的病理學(xué)改變是腎小球毛細(xì)血管襻上皮側(cè)可見(jiàn)大量的免疫復(fù)合物沉積。多見(jiàn)于40歲以上患者，大多數(shù)患者以腎病綜合征起病，約20%的患者表現(xiàn)為無(wú)癥狀、非腎病范圍的蛋白尿。

臨床表現(xiàn)

特發(fā)性膜性腎病發(fā)病年齡多見(jiàn)于40歲以上患者，男女比例約為2：1。

大多數(shù)患者以腎病綜合征起病，約20%的患者表現(xiàn)為無(wú)癥狀、非腎病范圍的蛋白尿。膜性腎病患者尿蛋白定量很少超過(guò)15 g/d，如超過(guò)，要注意微小病變性腎病或局灶節(jié)段性腎小球硬化的可能。膜性腎病患者每天尿蛋白定量波動(dòng)很大，可能與患者蛋白攝入、體位和活動(dòng)量有關(guān)。

約有一半患者有鏡下血尿，但大量鏡下血尿不是膜性腎病的特征，臨床上要注意尋找繼發(fā)性病因。

17%～50%成年患者起病時(shí)伴高血壓。若起病時(shí)就有高血壓和腎功能損害，預(yù)后通常較差。

膜性腎病起病往往較隱匿，有些患者是在常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有蛋白尿。突然起病，尤其是伴明顯腎小管功能損害者，要警惕繼發(fā)性膜性腎病的存在(感染、藥物和毒物)。

膜性腎病患者，特別是腎病綜合征臨床表現(xiàn)持續(xù)存在的情況下，靜脈血栓的發(fā)生率可以高達(dá)40%，明顯高于其他腎小球疾病患者。

蛋白尿的程度和持續(xù)時(shí)間與患者預(yù)后關(guān)系密切。此外，男性、高齡患者、伴腎功能不全和較多腎小球硬化和腎小管損傷者預(yù)后較差。

診斷要點(diǎn)

診斷上要依靠臨床表現(xiàn)及腎活檢病理改變。

癥狀

(1)年齡以40歲以上多見(jiàn)，起病往往較隱匿；

(2)臨床表現(xiàn)為腎病綜合征(大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度浮腫、高脂血癥)，或無(wú)癥狀、非腎病范圍的蛋白尿；

(3)可伴少量鏡下血尿；

(4)部分病人伴高血壓和/或腎功能損傷。

體征

雙下肢或顏面浮腫，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腹腔積液、胸腔積液，多為漏出液；部分患者可無(wú)臨床癥狀，在常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有蛋白尿。

輔助檢查

(1)尿蛋白定量通常>3.5g/d，但很少超過(guò)15g/d；

(2)低蛋白血癥，血漿自蛋白<30g/L；

(3)高脂血癥，以膽固醇升高為主；

(4)自身抗體陰性，血清補(bǔ)體水平正常；

(5)乙型肝炎和丙型肝炎病毒標(biāo)記物檢查陰性。

腎活檢病理改變

(1)光鏡：腎小球毛細(xì)血管襻基底膜病變是膜性腎病的特征性改變。腎小球無(wú)增生性和炎癥滲出性病變；晚期可出現(xiàn)系膜區(qū)增寬、節(jié)段性細(xì)胞增生；也可表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管袢節(jié)段塌陷、廢棄，甚至整個(gè)腎小球毀損。

早期光鏡下腎小球體積正?；蛏栽龃螅?xì)血管襻開(kāi)放好、輕度擴(kuò)張，PASM-Masson和Masson三色染色上皮側(cè)可見(jiàn)顆粒狀的嗜復(fù)紅物沉積，沉積物間可見(jiàn)基底膜反應(yīng)性增殖，向外延伸形成“釘突”。隨疾病進(jìn)展，腎小球毛細(xì)血管襻基底膜增厚，袢僵硬。GBM“釘突”與“釘突”融合，將嗜復(fù)紅物包繞，致GBM增厚不規(guī)則。晚期GBM內(nèi)嗜復(fù)紅物溶解、吸收，基底膜呈“鏈條樣”改變。上述不同時(shí)期病變可同時(shí)出現(xiàn)在一個(gè)病例中。原發(fā)性膜性腎病腎小球系膜區(qū)和內(nèi)皮下一般無(wú)免疫復(fù)合物沉積，如存在則應(yīng)與繼發(fā)性膜性病變鑒別，如狼瘡性腎炎等。

隨疾病進(jìn)展，可發(fā)生腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化，間質(zhì)可見(jiàn)泡沫細(xì)胞。由于膜性腎病起病年齡多為中老年，因此常見(jiàn)動(dòng)脈透明變性和彈力層分層。如早期就存在腎小管和間質(zhì)病變，應(yīng)注意除外繼發(fā)性膜性腎病。

(2)免疫病理：IgG呈顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管襻分布，多數(shù)患者可伴有C3沉積，少數(shù)病例尚可見(jiàn)IgM和IgA沉積。若發(fā)現(xiàn)C4、Clq沉積要注意除外繼發(fā)性因素的存在。

(3)電鏡：腎小球毛細(xì)血管襻基底膜上皮側(cè)見(jiàn)電子致密物沉積。I期：上皮側(cè)電子致密物較小，呈散在性分布，基底膜結(jié)構(gòu)完整。II期，上皮側(cè)致密物增多，基底膜樣物質(zhì)增生，向上皮側(cè)突起起形成釘突。III期：基底膜樣物質(zhì)進(jìn)一步包繞電子致密物至膜內(nèi)，基底膜明顯增厚，出現(xiàn)不規(guī)則分層。IV期：基底膜內(nèi)電子致密物開(kāi)始吸收，出現(xiàn)電子透亮區(qū)，基底膜呈蟲(chóng)蝕樣改變。如果在系膜區(qū)和內(nèi)皮下見(jiàn)電子致密物，應(yīng)注意繼發(fā)性病因的存在。

足細(xì)胞病變包括足細(xì)胞胞質(zhì)腫脹，足突融合、厚度增加?？梢?jiàn)足細(xì)胞活化的一些表現(xiàn)細(xì)胞器增加，脂質(zhì)和蛋白吸收滴，以及微絨毛化。
 疾病治療

膜性腎病患者的臨床自然病程差異懸殊，表現(xiàn)出三種轉(zhuǎn)歸形式：即自發(fā)緩解、持續(xù)蛋白尿伴腎功能穩(wěn)定、持續(xù)蛋白尿伴腎功能進(jìn)行性減退，因此對(duì)膜性腎病的治療一直存在很大的爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為膜性腎病有較高的自發(fā)緩解率(30%)，故不主張確診后馬上開(kāi)始免疫抑制劑治療；另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為有部分膜性腎病患者逐漸進(jìn)展至終末期腎衰竭，應(yīng)積極給予免疫抑制劑治療。目前較為共識(shí)的觀點(diǎn)是：對(duì)于初發(fā)的、表現(xiàn)為非腎病范圍蛋白尿，腎功能正常的患者可以暫不給予免疫抑制劑治療，在進(jìn)行非特異性治療的同時(shí)，密切觀察病情進(jìn)展；對(duì)于臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿者，早期進(jìn)行免疫抑制劑治療可能是必要的，希望達(dá)到降低蛋白尿，減少并發(fā)癥，延緩腎功能惡化的目的。

非免疫治療

針對(duì)尿蛋白定量<3.5g/d,血漿白蛋白正?；蜉p度降低、腎功能正常的年輕患者。

(1)控制血壓：血壓控制在125/70 mmHg以下，藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑  (ACEI)或血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)。

(2)抗凝治療：針對(duì)膜性腎病患者靜脈血栓的高發(fā)生率，可預(yù)防性地給予抗凝治療。存在高危因素(尿蛋白持續(xù)>8g/d，血漿自蛋白<20g/L，應(yīng)用利尿劑或長(zhǎng)期臥床等)的患者應(yīng)積極抗凝治療。藥物首選低分子肝素注射劑，如患者長(zhǎng)期低蛋白血癥，可考慮切換口服華法令抗凝治療，但需密切監(jiān)測(cè)凝血功能。

(3)低蛋白飲食：大量蛋白尿患者飲食中蛋白質(zhì)攝入宜限制在0.8g/(kg·d)，同時(shí)給予充分的熱量，總熱量一般應(yīng)保證146.54 kJ(35 kcal)/(kg·d)。

(4)其它：包括治療水腫、高脂血癥等。

免疫治療

免疫抑制劑治療取決于其蛋白尿的程度、持續(xù)時(shí)間以及腎功能的狀態(tài)。一般認(rèn)為蛋白尿>3.5g/d伴腎功能減退，或蛋白尿>8g/d的高?；颊邞?yīng)予以免疫治療。

膜性腎病免疫治療方案及其療效評(píng)價(jià)，也存在很大的爭(zhēng)議，總體認(rèn)為單獨(dú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(以下簡(jiǎn)稱(chēng)激素)無(wú)效，激素+環(huán)磷酰胺(CTX)或環(huán)孢素A(CsA)治療，能使部分患者達(dá)到臨床緩解。對(duì)于療效的判斷不一定追求達(dá)到完全緩解(尿蛋白量≤0.3g/d)，部分緩解(尿蛋白≤3.5g/d或尿蛋白下降>50%，血清白蛋白>30g/L)同樣也能有效地改善患者的預(yù)后。

(1)激素+細(xì)胞毒藥物：Ponticelli等提出的意大利方案：甲潑尼龍(MP)和苯丁酸氮芥(CH)6個(gè)月周期性治療。具體方案為第1、3、5個(gè)月的前3天靜脈滴注甲潑尼龍1g/d，連續(xù)3天，后續(xù)口服液潑尼松0.4g/(kg·d)，在第2、4、6個(gè)月口服苯丁酸氮芥0.2mg/(kg·d)，總療程半年，能有效減少蛋白尿和保擴(kuò)腎功能。

此后Ponticelli又提出MP+CTX方案：第1、3、5個(gè)月初給予甲潑尼龍1g靜脈滴注，連續(xù)3天，隔天口服潑尼松0.5mg/kg，共6個(gè)月，同時(shí)給予口服環(huán)磷酰胺1.5—2mg/(kg·d)，共12個(gè)月。療效優(yōu)于MP+CH。對(duì)于輕至中度腎功能不全并存在大量蛋白尿患者，隨訪觀察7年，證實(shí)蛋白尿水平明顯下降，并且腎功能保持穩(wěn)定，但仍有32%患者復(fù)發(fā)，同時(shí)66%的患者存在較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如骨髓抑制、感染及出血性膀胱炎等。

(2)環(huán)孢素A：小劑量CsA，可以有效地治療膜性腎病。CsA劑量為3～4 mg/(kg·d)，聯(lián)合小劑量潑尼松(每天0.15 mg/kg)治療，蛋白尿緩解率明顯增加，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。CsA造成腎毒性常見(jiàn)于劑量>5 mg/(kg·d)和/或存在廣泛腎間質(zhì)纖維化的患者。血藥濃度監(jiān)測(cè)有利于避免CsA的毒副作用。一般起始治療的谷濃度希望維持在100~200ng/ml。CsA停藥后，部分患者會(huì)復(fù)發(fā)。

(3)雷公藤多苷：國(guó)內(nèi)報(bào)道采用雷公藤多苷片加小劑量激素治療特發(fā)性膜性腎病，可明顯減少蛋白尿，完全緩解率高，副作用較小[3]。誘導(dǎo)劑量雷公藤多苷120mg/d，分次口服，療程3至6個(gè)月。如3個(gè)月內(nèi)完全緩解，漸減量為維持劑量60mg/d。如3月時(shí)部分緩解或無(wú)緩解，誘導(dǎo)劑量雷公藤多苷最多可延長(zhǎng)至6月，再改為60mg/d維持。同時(shí)服用潑尼龍30mg/d，8周后逐漸減量至l0mg/d。維持治療時(shí)間為一年。

(4)他克莫司：他克莫司（FK506）和環(huán)孢素同屬神經(jīng)鈣蛋白抑制劑，其較后者免疫抑制作用更強(qiáng)，腎毒性明顯降低，能有效治療膜性腎病。FK506治療膜性腎病的血藥濃度受肝臟代謝酶CYP3A5基因型影響較大，其中1*/1*型患者因血藥濃度過(guò)低，一般不宜使用FK506治療。FK506治療膜性腎病一般要求血藥谷濃度在4~8ng/ml，加用小劑量潑尼松治療有助于加快蛋白尿緩解。與CsA相同，FK停藥后，部分患者會(huì)復(fù)發(fā)。

（5）其它可以選擇的藥物還有嗎替麥考酚酯和利妥昔單抗等，部分難治性患者有效。

中藥治療

黨參 15克 益母草12克 苡仁 15克 黃芪1克 當(dāng)歸 9克

營(yíng)養(yǎng)素治療

成人蛋白粉1-2勺 鈣鎂片 8  vc 6  銀杏9   Fe 12  (7-10個(gè)月)