膜性腎病(membranous nephropathy)是一個病理形態學診斷名詞，其特征性的病理學改變是腎小球毛細血管襻上皮側可見大量的免疫復合物沉積。多見于40歲以上患者，大多數患者以腎病綜合征起病，約20%的患者表現為無癥狀、非腎病范圍的蛋白尿。

臨床表現

特發性膜性腎病發病年齡多見于40歲以上患者，男女比例約為2：1。

大多數患者以腎病綜合征起病，約20%的患者表現為無癥狀、非腎病范圍的蛋白尿。膜性腎病患者尿蛋白定量很少超過15 g/d，如超過，要注意微小病變性腎病或局灶節段性腎小球硬化的可能。膜性腎病患者每天尿蛋白定量波動很大，可能與患者蛋白攝入、體位和活動量有關。

約有一半患者有鏡下血尿，但大量鏡下血尿不是膜性腎病的特征，臨床上要注意尋找繼發性病因。

17%～50%成年患者起病時伴高血壓。若起病時就有高血壓和腎功能損害，預后通常較差。

膜性腎病起病往往較隱匿，有些患者是在常規體檢時發現有蛋白尿。突然起病，尤其是伴明顯腎小管功能損害者，要警惕繼發性膜性腎病的存在(感染、藥物和毒物)。

膜性腎病患者，特別是腎病綜合征臨床表現持續存在的情況下，靜脈血栓的發生率可以高達40%，明顯高于其他腎小球疾病患者。

蛋白尿的程度和持續時間與患者預后關系密切。此外，男性、高齡患者、伴腎功能不全和較多腎小球硬化和腎小管損傷者預后較差。

診斷要點

診斷上要依靠臨床表現及腎活檢病理改變。

癥狀

(1)年齡以40歲以上多見，起病往往較隱匿；

(2)臨床表現為腎病綜合征(大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度浮腫、高脂血癥)，或無癥狀、非腎病范圍的蛋白尿；

(3)可伴少量鏡下血尿；

(4)部分病人伴高血壓和/或腎功能損傷。

體征

雙下肢或顏面浮腫，嚴重時可出現腹腔積液、胸腔積液，多為漏出液；部分患者可無臨床癥狀，在常規體檢時發現有蛋白尿。

輔助檢查

(1)尿蛋白定量通常>3.5g/d，但很少超過15g/d；

(2)低蛋白血癥，血漿自蛋白<30g/L；

(3)高脂血癥，以膽固醇升高為主；

(4)自身抗體陰性，血清補體水平正常；

(5)乙型肝炎和丙型肝炎病毒標記物檢查陰性。

腎活檢病理改變

(1)光鏡：腎小球毛細血管襻基底膜病變是膜性腎病的特征性改變。腎小球無增生性和炎癥滲出性病變；晚期可出現系膜區增寬、節段性細胞增生；也可表現為腎小球毛細血管袢節段塌陷、廢棄，甚至整個腎小球毀損。

早期光鏡下腎小球體積正常或稍增大，毛細血管襻開放好、輕度擴張，PASM-Masson和Masson三色染色上皮側可見顆粒狀的嗜復紅物沉積，沉積物間可見基底膜反應性增殖，向外延伸形成“釘突”。隨疾病進展，腎小球毛細血管襻基底膜增厚，袢僵硬。GBM“釘突”與“釘突”融合，將嗜復紅物包繞，致GBM增厚不規則。晚期GBM內嗜復紅物溶解、吸收，基底膜呈“鏈條樣”改變。上述不同時期病變可同時出現在一個病例中。原發性膜性腎病腎小球系膜區和內皮下一般無免疫復合物沉積，如存在則應與繼發性膜性病變鑒別，如狼瘡性腎炎等。

隨疾病進展，可發生腎小管萎縮和間質纖維化，間質可見泡沫細胞。由于膜性腎病起病年齡多為中老年，因此常見動脈透明變性和彈力層分層。如早期就存在腎小管和間質病變，應注意除外繼發性膜性腎病。

(2)免疫病理：IgG呈顆粒狀沿腎小球毛細血管襻分布，多數患者可伴有C3沉積，少數病例尚可見IgM和IgA沉積。若發現C4、Clq沉積要注意除外繼發性因素的存在。

(3)電鏡：腎小球毛細血管襻基底膜上皮側見電子致密物沉積。I期：上皮側電子致密物較小，呈散在性分布，基底膜結構完整。II期，上皮側致密物增多，基底膜樣物質增生，向上皮側突起起形成釘突。III期：基底膜樣物質進一步包繞電子致密物至膜內，基底膜明顯增厚，出現不規則分層。IV期：基底膜內電子致密物開始吸收，出現電子透亮區，基底膜呈蟲蝕樣改變。如果在系膜區和內皮下見電子致密物，應注意繼發性病因的存在。

足細胞病變包括足細胞胞質腫脹，足突融合、厚度增加。可見足細胞活化的一些表現細胞器增加，脂質和蛋白吸收滴，以及微絨毛化。
 疾病治療

膜性腎病患者的臨床自然病程差異懸殊，表現出三種轉歸形式：即自發緩解、持續蛋白尿伴腎功能穩定、持續蛋白尿伴腎功能進行性減退，因此對膜性腎病的治療一直存在很大的爭議。有學者認為膜性腎病有較高的自發緩解率(30%)，故不主張確診后馬上開始免疫抑制劑治療；另一種觀點則認為有部分膜性腎病患者逐漸進展至終末期腎衰竭，應積極給予免疫抑制劑治療。目前較為共識的觀點是：對于初發的、表現為非腎病范圍蛋白尿，腎功能正常的患者可以暫不給予免疫抑制劑治療，在進行非特異性治療的同時，密切觀察病情進展；對于臨床表現為大量蛋白尿者，早期進行免疫抑制劑治療可能是必要的，希望達到降低蛋白尿，減少并發癥，延緩腎功能惡化的目的。

非免疫治療

針對尿蛋白定量<3.5g/d,血漿白蛋白正常或輕度降低、腎功能正常的年輕患者。

(1)控制血壓：血壓控制在125/70 mmHg以下，藥物首選血管緊張素轉換酶抑制劑  (ACEI)或血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)。

(2)抗凝治療：針對膜性腎病患者靜脈血栓的高發生率，可預防性地給予抗凝治療。存在高危因素(尿蛋白持續>8g/d，血漿自蛋白<20g/L，應用利尿劑或長期臥床等)的患者應積極抗凝治療。藥物首選低分子肝素注射劑，如患者長期低蛋白血癥，可考慮切換口服華法令抗凝治療，但需密切監測凝血功能。

(3)低蛋白飲食：大量蛋白尿患者飲食中蛋白質攝入宜限制在0.8g/(kg·d)，同時給予充分的熱量，總熱量一般應保證146.54 kJ(35 kcal)/(kg·d)。

(4)其它：包括治療水腫、高脂血癥等。

免疫治療

免疫抑制劑治療取決于其蛋白尿的程度、持續時間以及腎功能的狀態。一般認為蛋白尿>3.5g/d伴腎功能減退，或蛋白尿>8g/d的高危患者應予以免疫治療。

膜性腎病免疫治療方案及其療效評價，也存在很大的爭議，總體認為單獨應用糖皮質激素(以下簡稱激素)無效，激素+環磷酰胺(CTX)或環孢素A(CsA)治療，能使部分患者達到臨床緩解。對于療效的判斷不一定追求達到完全緩解(尿蛋白量≤0.3g/d)，部分緩解(尿蛋白≤3.5g/d或尿蛋白下降>50%，血清白蛋白>30g/L)同樣也能有效地改善患者的預后。

(1)激素+細胞毒藥物：Ponticelli等提出的意大利方案：甲潑尼龍(MP)和苯丁酸氮芥(CH)6個月周期性治療。具體方案為第1、3、5個月的前3天靜脈滴注甲潑尼龍1g/d，連續3天，后續口服液潑尼松0.4g/(kg·d)，在第2、4、6個月口服苯丁酸氮芥0.2mg/(kg·d)，總療程半年，能有效減少蛋白尿和保擴腎功能。

此后Ponticelli又提出MP+CTX方案：第1、3、5個月初給予甲潑尼龍1g靜脈滴注，連續3天，隔天口服潑尼松0.5mg/kg，共6個月，同時給予口服環磷酰胺1.5—2mg/(kg·d)，共12個月。療效優于MP+CH。對于輕至中度腎功能不全并存在大量蛋白尿患者，隨訪觀察7年，證實蛋白尿水平明顯下降，并且腎功能保持穩定，但仍有32%患者復發，同時66%的患者存在較為嚴重的不良反應，如骨髓抑制、感染及出血性膀胱炎等。

(2)環孢素A：小劑量CsA，可以有效地治療膜性腎病。CsA劑量為3～4 mg/(kg·d)，聯合小劑量潑尼松(每天0.15 mg/kg)治療，蛋白尿緩解率明顯增加，無嚴重不良反應。CsA造成腎毒性常見于劑量>5 mg/(kg·d)和/或存在廣泛腎間質纖維化的患者。血藥濃度監測有利于避免CsA的毒副作用。一般起始治療的谷濃度希望維持在100~200ng/ml。CsA停藥后，部分患者會復發。

(3)雷公藤多苷：國內報道采用雷公藤多苷片加小劑量激素治療特發性膜性腎病，可明顯減少蛋白尿，完全緩解率高，副作用較小[3]。誘導劑量雷公藤多苷120mg/d，分次口服，療程3至6個月。如3個月內完全緩解，漸減量為維持劑量60mg/d。如3月時部分緩解或無緩解，誘導劑量雷公藤多苷最多可延長至6月，再改為60mg/d維持。同時服用潑尼龍30mg/d，8周后逐漸減量至l0mg/d。維持治療時間為一年。

(4)他克莫司：他克莫司（FK506）和環孢素同屬神經鈣蛋白抑制劑，其較后者免疫抑制作用更強，腎毒性明顯降低，能有效治療膜性腎病。FK506治療膜性腎病的血藥濃度受肝臟代謝酶CYP3A5基因型影響較大，其中1*/1*型患者因血藥濃度過低，一般不宜使用FK506治療。FK506治療膜性腎病一般要求血藥谷濃度在4~8ng/ml，加用小劑量潑尼松治療有助于加快蛋白尿緩解。與CsA相同，FK停藥后，部分患者會復發。

（5）其它可以選擇的藥物還有嗎替麥考酚酯和利妥昔單抗等，部分難治性患者有效。

中藥治療

黨參 15克 益母草12克 苡仁 15克 黃芪1克 當歸 9克

營養素治療

成人蛋白粉1-2勺 鈣鎂片 8  vc 6  銀杏9   Fe 12  (7-10個月)