在上次網絡在線研討會上有一些技術小問題。研討會上一個技術人員中途提了一個問題。對于他的問題我開了一個小玩笑：“…說到技術問題…”。問題由此而生：你的技術部問題是技術問題還是人的問題？
非常好的問題，對于這個“yes與no”問題，我的答案很肯定：yes，人的問題。
歷年來我經常提及的是經過一系列有效的“5whys”（可能是10個或者更多），會發現看似純粹技術問題根源就是一個社會問題。著名的大野耐一“5whys”例子（Toyota Production System, Productivity Press, p.17）：
為什么機器停機了？
熔絲過載了。
為什么過載？
軸承沒有充分潤滑。
為什么沒有充分潤滑？
潤滑油泵沒有完全運轉。
為什么沒有完全運轉？
泵上的軸磨損了，有“嘎吱嘎吱”的聲音。
為什么軸磨損了？
因為沒有濾網，廢金屬進去了。
如果你仔細閱讀這個例子，就會發現大野可以跟輕易地繼續下去：為什么沒有安裝濾網？然而他沒問下去，因為這個根源已經足夠解決問題—毫無疑問是一個技術問題，并且可以立即采取行動根除問題。
如果我們從很多失敗的精益方案中獲得教訓——無論是大方案還是小方案，我們都會發現技術方案是必須的，但不足夠。技術問題背后總是伴隨著人的問題，因此我們要同等對待人的問題。
或許機器維護工或操作工的標準工作還不夠深入。或許標準工作中有這項內容但是工人沒有執行。標準工作是怎么樣設計的，又是怎么樣與員工交流并作培訓的？是不是沒有強調安裝過濾網這一點？
接下來的為什么會揭示杰克與吉爾誰應該保證這臺機器充分潤滑？這是人的根源而非技術問題。我敢保證在你的公司這種情況司空見慣。
研討會上究竟是什么讓我們討論技術問題我已經記不清了。當時這個問題讓我們沉默了一會兒，幾秒鐘之后這個工程師的問題就演變成技術問題。
如果飛行員或飛行副駕駛在飛行前未完成對飛機的例行檢查，或者漏了檢查表的某項，這種情況是人的問題還是技術問題呢？
如果某員工未遵照標準作業，結果導致了后續的質量問題，這又是人的問題還是技術問題呢？
你可以回答其決定于“5why”中的最后一個why，你也可以回答這既是人的問題又是技術問題。設計一項工作讓其成為一個純技術工作是非常困難的。
良好的標準作業可以識別所有的人員因素進而可以得到優質的產品。不良的作業設計會導致工人犯錯最終產生質量事故。工作設計必須按照技術要求，規格以及工程設計要求得到合格的產品，這是首位的，然后工作設計也必須考慮人為因素，不僅要保證人正確的做事，還要防止人們犯錯。
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