2015年，“藥改”最重要事兒莫過于改變藥品定價規則——通過市場競爭，改變藥品價格形成方式。沿著這個思路，一旦“醫保支付價”、“二次議價”、“網售處方藥放開”這些措施落地，政府對藥品不合理管制將松動。

　　藥品價格改革目的是要取消藥品價格天花板，制定合理的醫保支付方式，通過市場行為，引導藥品價格形成。但藥品價格目前實質上受制于藥品招標管制。在管制無法取消的情況下，多地公開“二次議價”將成為次優的解決方案。另外，醫藥電商網售處方藥禁令一旦放開，藥品獲取渠道將更加多元化，多元化競爭后藥品價格下降，醫院利益受損，這將倒逼招標管制發生改變。

　　醫保支付價格：釜底抽薪，逼著醫院主動降藥價

　　醫保支付方式達到的效果很好理解：如果一家醫院某藥品以300元的價格賣給患者，醫保支付價格為160元，醫院就要自己承擔140元的成本。140元的成本表面上看是患者的支出，但患者就醫時已經報銷了醫保，這就意味著最后和醫保結算的是醫院?，F在，多數醫院都實行了總額預付醫保支付方式改革，醫院賣給患者的藥品價格越高，醫院就越虧，年終超過總額線的部分醫院自己承擔。這樣的邏輯聽起來似乎很順，但不要忘記，醫院并沒有藥品價格談判的權力，政府集中招標后藥品的價格多高，醫院就只能賣多高。

　　眾所周知，在政府招標管制下，藥品價格普遍偏高。醫院在藥品價格較高的情況下，需要支付超值的成本，如果無法降低藥價，有可能將成本轉嫁到患者身上。今后，醫保支付方式是否有效，一是取決于支付價格的制定，二是取決于招標規則的形成。按照目前的試點，醫保支付價格逃不了幾種思路，一是平均價格、分段制定(比如重慶);二是唯低價是取(比如三明)。盡管重慶模式更加合理，但三明市低價思路可能更受主管部門歡迎。作為公立醫院改革明星，該市一舉一動都會備受衛生部門的支持與推崇。而且改革也離不開既往的思路——唯低價是取。

　　另外，隨著醫保支付價格形成，誰來主管招標將有可能發生變化。由醫保部門負責招標順理成章，背負醫保資金的壓力，醫保部門將做出最優選擇(不管他們是否有能力達到)。不少地區已經將招標權力交給了醫保部門，比如上海;而浙江也有意向把大病醫保的藥品品種交給人社部門。

　　“二次議價”：曲線廢止招標管制

　　剛才已經提到，醫保支付價格要想發揮作用，引導市場行為，形成藥品價格，現有的藥品招標規則就必須改變——最終的目的是醫院可以參與談判，決定藥品價格的高低。公立醫院藥品招標采購中涉及到了敏感的“二次議價”。2014年6月發布的《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》已經修改了5次，里面提到“二次議價”、雙信封制度、分類管理等，允許“在公立醫院改革試點城市，允許以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購，如果試點城市成交價格低于省級中標價格。則全省醫院要按試點城市成交價格采購，要及時總結地方經驗做法，充實和完善藥品采購政策”。目前，越來越多的城市開始試點“二次議價”，如三明市、紹興市、寧波市、成都市。有業內人指出，“二次議價”是違法的，不但廢除了集中招標定價的法律地位，還仍可能導致權力尋租。但根本的問題出在“第一次招標”不合法。

　　眾所周知，第一次招標(即政府藥品集中招標采購)實際上是政府對招標的管制。整個過程招采脫離，誰也不知道誰的真實需求。企業在不了解市場需求的情況下，首先都會自動抬高價格，以防止采購數量少帶來的損失。由于藥品差價和回扣的原因，醫生也自然喜歡價格高的藥品。兩者在自然需求下，不約而同都會影響藥品價格，抬高價格。另外，為了進入目錄，藥企必須不惜代價公關政府，公關費用自然加到了藥品當中。因此，要想降低藥價、發現藥品的內在價值，必須把招標采購權還給醫院，取消政府對招標的管制，恢復買賣雙方的自由，讓市場決定藥品的價格。從現實角度說，“二次議價”正在動搖政府招標管制的實際效果。

　　今后藥品價格采購思路無外乎兩種：要么保留政府集中招標采購，實施“二次議價”;要么完全取消政府集中招標采購。假如取消政府集中招標采購，重慶、廣東省第三方藥品交易中心的模式或將成為借鑒。在此模式下，政府轉變職能，不再參與醫藥采購過程，而以監管為主。不過，從2015年國家衛生計生工作來看，集中招標采購平臺依然會保留。所以，“二次議價”將成為主流形式。

　　網售處方藥：關鍵時刻，需要市場臨門一腳

　　除了藥品定價政策外，放開藥品獲取渠道也是倒逼藥品政策管制的方式之一。2014年，《互聯網食品藥品經營監督管理辦法》公開征求了意見。按照修訂討論稿，互聯網藥品交易服務資格證書B類牌照不再需審批，也不需備案;C類牌照不再需審批，有執業藥師的藥品零售企業到省局備案即可;A類牌照下放到省局審批。此外，國家將以正面清單形式逐步放開處方藥網售(主要是慢性病處方藥)，允許委托第三方物流配送。目前，阿里、京東、一號店三大電商均拿到了互聯網藥品交易平臺證書。從長遠看，醫藥電商將得到實質性的政策支持，醫保、處方等問題都將逐步得到解決。

　　在醫保方面，海寧市已經首先突破，老百姓大藥房在線購藥已經可以實現實時結算，并可保證醫保資金的安全。處方不易外流的問題也會得到突破。按照公立醫院改革的要求，醫院不能靠藥品賺錢，而是靠醫療服務。而商務部對藥品流通領域的改革，也明確提到支持“患者憑處方到醫療機構或零售藥店自主購藥，發揮零售藥店的作用”。這意味著，醫藥電商經營的藥品將不僅僅OTC和保健品，老百姓獲取藥品的渠道會增加。在一些激勵模式下(比如藥店在線競價)，醫藥電商的藥品價格會更便宜。所以，老百姓將有更多機會去社會藥房購藥，擯棄醫院的貴藥。對于醫院來說，這近乎無情(藥房收入大量減少)，但卻是倒逼改革的開始(包括藥品采購)。眾所周知，目前醫院同品規藥品之所以更貴，是因為政府集中招標采購價格高于市場價格;而且那些價格低廉、經典的老藥也在醫院消失了。

　　總之，不管是醫保支付價，還是網售處方藥，都是在昭示一個新的時代：付費者以及用戶終于在藥價形成過程中開始扮演重要角色。這是個偉大的變化。