梁碩南

《深圳市社會醫療保險辦法》已經2013年8月15日市政府第五屆九十一次常務會議審議通過，自2014年1月1日起施行?，F將《深圳市社會醫療保險辦法》（下稱辦法）主要內容解讀如下：

一、社會醫療保險制度的層次和形式

1、政府建立基本醫療保險和地方補充醫療保險。

2、基本醫療保險根據繳費及對應待遇分設一檔、二檔、三檔三種形式。

二、參保及繳費

1、用人單位和職工應當共同繳納社會醫療保險費。用人單位應當為其本市戶籍職工參加基本醫療保險一檔，為其非本市戶籍職工在基本醫療保險一檔、二檔、三檔中選擇一種形式參加。

2、職工參加基本醫療保險一檔的，以本人月工資總額8%的標準按月繳費，其中用人單位繳交6%，個人繳交2%。本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費；月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費。

職工參加基本醫療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費，其中用人單位繳交0.5%，個人繳交0.2%。

職工參加基本醫療保險三檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費，其中用人單位繳交0.4%，個人繳交0.1%。

職工個人繳交部分由用人單位代扣代繳。

3、非在職人員按辦法第八的規定參加基本醫療保險，按辦法第十條至第十五條的規定繳費。

4、在本市按月領取職工養老保險待遇或退休金的人員，其基本醫療保險累計繳費年限和本市實際繳費年限達到以下規定的，可停止繳費并繼續享受基本醫療保險待遇：

（1）2014年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿15年，其中本市實際繳費年限滿10年；

（2）2015年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿16年，其中本市實際繳費年限滿11年；

（3）2016年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿17年，其中本市實際繳費年限滿12年；

（4）2017年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿18年，其中本市實際繳費年限滿13年；

（5）2018年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿19年，其中本市實際繳費年限滿14年；

（6）2019年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20年，其中本市實際繳費年限滿15年；

（7）2020年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿21年，其中本市實際繳費年限滿15年；

（8）2021年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿22年，其中本市實際繳費年限滿15年；

（9）2022年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿23年，其中本市實際繳費年限滿15年；

（10）2023年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿24年，其中本市實際繳費年限滿15年；

（11）2024年及以后辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿25年，其中本市實際繳費年限滿15年。

在本市按月領取職工養老保險待遇或退休金的人員，不滿前款規定繳費年限的，可由其本人繼續繳費至規定年限后，停止繳費并繼續享受基本醫療保險待遇。選擇參加基本醫療保險一檔的，按其基本養老金或退休金的11.5%按月繳費；選擇參加基本醫療保險二檔的，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。

按國家規定的醫療保險關系轉移接續辦法辦理轉移的市外醫療保險繳費年限納入本條的累計繳費年限計算。

5、按規定停止繳費并繼續享受基本醫療保險待遇的人員，參加基本醫療保險一檔滿15年的享受基本醫療保險一檔待遇，不滿15年的享受基本醫療保險二檔待遇。

前款人員參加基本醫療保險一檔不滿15年的，可申請由其本人繼續參加基本醫療保險一檔至15年后享受基本醫療保險一檔待遇。經市社會保險機構核準后，其醫療保險形式不再變更。繼續繳費人員中斷繳費期間，不享受醫療保險待遇。

6、達到法定退休年齡并在本市繼續繳納養老保險費的人員，按在職人員有關規定繳費并享受待遇。其中參加基本醫療保險一檔的繳費基數按其養老保險繳費基數確定；繳費基數低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費基數。

7、參加基本醫療保險的人員同時參加地方補充醫療保險。參加基本醫療保險一檔的人員按其繳費基數的0.2%按月繳費；參加基本醫療保險二檔的人員按其繳費基數的0.1%按月繳費；參加基本醫療保險三檔的人員按其繳費基數的0.05%按月繳費。

在職人員的地方補充醫療保險費由用人單位按月繳納，其他人員按其基本醫療保險費的繳費渠道和繳費方式執行。

8、按照國家規定在其他地區參加城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療的，不得同時參加本市社會醫療保險，不得重復享受社會醫療保險待遇。

9、社會醫療保險費由參保單位或參保人的開戶銀行按月托收后，轉入市社會保險機構在銀行開設的社會保險基金賬戶。

10、參保單位依本辦法為職工選擇參加的基本醫療保險形式，在醫療保險年度內不得變更?；踞t療保險不同形式的參保年限合并計算。

原綜合醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險一檔的參保年限；原住院醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險二檔的參保年限；原農民工醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險三檔的參保年限。

三、基金管理

1、參保單位和參保人繳交的基本醫療保險費進入基本醫療保險基金。

基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成，統籌基金由大病統籌基金、社區門診統籌基金和調劑金組成。

參保單位和參保人繳交的地方補充醫療保險費進入地方補充醫療保險基金。地方補充醫療保險基金不設個人賬戶。

2、參保人發生的醫療費用中屬于基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準范圍內的（以下簡稱基本醫療費用）由基本醫療保險基金按本辦法規定支付；屬于地方補充醫療保險支付范圍的（以下簡稱地方補充醫療費用）由地方補充醫療保險基金按本辦法規定支付。

3、市社會保險機構為基本醫療保險一檔參保人建立個人賬戶，主要用于支付門診醫療費用，具體比例如下：

（一）參保人按8%繳交基本醫療保險費的，按繳費基數的5%按月計入個人賬戶；其中年滿45周歲的，按繳費基數的5.6%按月計入個人賬戶；

（二）參保人按11.5%繳交基本醫療保險費的，按繳費基數的8.05%計入個人賬戶；其中一次性繳交醫療保險費的，其應劃入個人賬戶的金額按月計入個人賬戶；

（三）參保人停止繳費并繼續享受基本醫療保險一檔待遇的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為劃入基數，按劃入基數的8.05%按月計入個人賬戶，費用由大病統籌基金支付。

基本醫療保險一檔繳費的其余部分進入大病統籌基金，用于支付本辦法規定的醫療費用。

4、市社會保險機構征收的基本醫療保險二檔和三檔的醫療保險費，應當按本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%計入社區門診統籌基金，1元計入調劑金，其余部分計入大病統籌基金。參保人停止繳費并繼續享受基本醫療保險二檔待遇的，劃入社區門診統籌基金和調劑金的費用，由大病統籌基金支付。

社區門診統籌基金用于支付基本醫療保險二檔和三檔參保人在選定社康中心發生的門診基本醫療費用；調劑金用于選定社康中心結算醫院之間的基本醫療費用調劑；大病統籌基金用于本辦法規定的基本醫療費用等支出。

5、除本辦法規定可在本市繼續參保的人員外，參保人達到法定退休年齡時養老保險待遇或退休金領取地不在本市的，應將其基本醫療保險關系轉移至養老保險關系或退休關系所在地，終結本市的醫療保險關系。

參保人跨省、自治區、直轄市流動就業的，其基本醫療保險關系轉移接續依照國家有關規定執行。

參保人在廣東省內跨地區流動就業的，其基本醫療保險關系轉移接續依照廣東省有關規定執行。

參保人個人賬戶無法轉移的，提供轉入地社會保險機構相關證明，可申請一次性領取個人賬戶余額。

參保人出境定居或喪失國籍的，可申請一次性領取個人賬戶余額，并終結在本市的醫療保險關系。

參保人死亡的，個人賬戶余額由其繼承人申請一次性領取，并終結醫療保險關系；一次性繳交醫療保險費中尚未劃入個人賬戶的部分轉入基本醫療保險大病統籌基金。

四、就醫與轉診

1、基本醫療保險參保人按以下規定就醫的，享受醫療保險待遇：

（1）基本醫療保險一檔參保人在市內定點醫療機構就醫；

（2）基本醫療保險二檔參保人門診在選定社康中心就醫，經結算醫院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結算醫院下設的其他定點社康中心門診就醫；住院及門診大病在市內定點醫療機構就醫；

（3）基本醫療保險三檔參保人門診在選定社康中心就醫，經結算醫院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結算醫院下設的其他定點社康中心門診就醫；門診大病在市內定點醫療機構就醫；住院在選定社康中心的結算醫院就醫；

（4）符合本辦法規定的其他就醫情形。

2、基本醫療保險二檔、三檔參保人，應當選定本市一家社康中心作為門診就醫的定點醫療機構。有用人單位的，由其用人單位選定；無用人單位的，由其本人選定。

參保人可變更所選定的社康中心或其他定點醫療機構，自變更生效次月起在變更后的社康中心或定點醫療機構門診就醫。

3、基本醫療保險二檔參保人門診就醫轉診、基本醫療保險三檔參保人門診和住院就醫轉診的，應經原結算醫院同意。轉診應逐級轉診或轉診到市內同級有?？铺亻L的醫療機構，轉出醫院應向接受轉診的醫院出具轉診證明。

4、（辦法第三十五條）參保人在本市市內定點醫療機構就醫時，有下列情形之一的，可轉往市外醫療機構就醫：

（1）所患病種屬于市社會保險行政部門公布的轉診疾病種類；

（2）經本市市屬三級醫院或市級?？漆t院檢查會診仍未能確診的疑難病癥；

（3）屬于本市市屬三級醫院或市級專科醫院目前無設備或技術診治的危重病人。

接受轉診的醫療機構應當是轉出醫療機構同級或以上的當地醫療保險定點醫療機構。

5、（辦法第三十六條）符合本辦法第三十五條規定情形的參保人轉往市外醫療機構就診的，按照以下程序辦理：

（1）填寫市外轉診申請表；

（2）收診醫院主診醫生或科主任出具意見；

（3）醫院的醫療保險工作機構審核并加蓋醫院公章。

轉出的定點醫療機構應同時將轉診信息報市社會保險機構備案。

參保人轉往本市定點的市外醫療機構就醫的，可憑轉診申請表辦理記賬；轉往市外其他醫療機構發生的醫療費用由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷。

6、參保人轉往市外就診后，需要再轉診的，應當由就診的市外醫療機構出具再轉診證明。

7、本市戶籍參保人及達到法定退休年齡的參保人在市外長期居住的，可在其長期居住地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫的醫療機構，并向市社會保險機構備案。

8、本市直通車企業參保人長期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫的醫療機構，并向市社會保險機構備案。

本條規定的人員，在備案定點醫療機構發生的醫療費用，由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷。

9、基本醫療保險基金、地方補充醫療保險基金按以下方式支付醫療保險待遇：

（1）參保人醫療費用中應當由基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金支付的部分，由市社會保險機構與定點醫療機構或定點零售藥店按協議約定結算；

（2）參保人醫療費用屬于個人賬戶支付范圍的，由本市定點醫療機構或定點零售藥店從參保人的個人賬戶中劃扣；個人賬戶不足支付的，應當由參保人現金支付；

（3）參保人醫療費用使用家庭成員個人賬戶支付的，由本市定點醫療機構從其提供的家庭成員個人賬戶中劃扣；

（4）在非本市定點醫療機構發生的醫療費用，由參保人先行支付后向市社會保險機構申請報銷，市社會保險機構按本辦法的規定予以審核，符合條件的予以支付。

10、基本醫療保險二檔、三檔參保人就醫發生的門診醫療費用有下列情形的，由本人先行支付后憑有關單據和資料到結算醫院或指定的醫療機構申請審核報銷：

（1）經結算醫院同意轉診到非結算醫院發生的門診醫療費用；

（2）因工外出或出差在非結算醫院急診搶救發生的門診醫療費用；

（3）因就診的定點醫療機構發生電腦故障、社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。

11、參保人發生的住院醫療費用或基本醫療保險一檔參保人發生的門診醫療費用，有下列情形的，由本人先行支付后憑有關單據和資料到就診的醫療機構申請審核報銷：

（1）經醫院同意，住院時憑醫生處方在院外購買基本醫療保險或地方補充醫療保險目錄范圍內的藥品；

（2）經醫院同意，住院時在院外進行基本醫療保險或地方補充醫療保險目錄范圍內的診療項目；

（3）因就診的定點醫療機構發生電腦故障或因社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。

12、參保人先行支付醫療費用的，應在費用發生或出院之日起十二個月內申請報銷，逾期不予報銷。

13、參保人在定點醫療機構就醫時應出示本人的社會保障卡。定點醫療機構在接受參保人就醫時，應查驗參保人社會保障卡并可要求參保人提供身份證明。

定點醫療機構確定參保人所持社會保障卡為其本人的，應對其發生的醫療費用按規定予以記賬；無法確定參保人所持社會保障卡為其本人的，可拒絕為其提供醫療保險服務。

五、醫療保險待遇

1、參保人自辦理參保手續、繳交醫療保險費次月1日起享受本辦法規定的醫療保險待遇。每月20日前申報參保的，按當月參保處理；每月20日后申報參保的按次月參保處理。

參保單位、參保人中斷繳交醫療保險費的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫療保險統籌基金支付的醫療保險待遇，但其個人賬戶余額可繼續使用。

2、基本醫療保險藥品、診療項目、服務設施標準的目錄按照國家及廣東省公布的目錄執行。

地方補充醫療保險藥品目錄和診療項目范圍、大型醫療設備檢查和治療項目范圍按市社會保險行政部門會同市衛生部門制定公布的目錄執行。

特殊醫用材料、人工器官、單價在1000元以上的一次性醫用材料的范圍及其列入基本醫療保險統籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市社會保險行政部門公布的范圍和最高支付限額執行。

3、基本醫療保險一檔參保人個人賬戶用于支付參保人門診基本醫療費用、地方補充醫療費用、在定點零售藥店憑本市市內定點醫療機構醫生開具的處方購買醫療保險目錄范圍內藥品的費用，個人賬戶不足支付部分由個人自付。

基本醫療保險一檔參保人連續參保滿一年，在同一醫療保險年度內個人自付的門診基本醫療費用和地方補充醫療費用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分由基本醫療保險大病統籌基金或地方補充醫療保險基金按規定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。

享受前款規定待遇的參保人不享受第四十九條規定的待遇。

享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規定待遇的，不享受本條第二款規定的待遇。

4、基本醫療保險一檔參保人個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分可用于支付以下費用：

（1）本人在定點零售藥店購買基本醫療保險和地方補充醫療保險藥品目錄范圍內的非處方藥品費用；

（2）本人及其已參加本市基本醫療保險的配偶和直系親屬在定點醫療機構就診時自付的基本醫療費用、地方補充醫療費用；

（3）本人及其已參加本市基本醫療保險的配偶和直系親屬的健康體檢、預防接種費用；

（4）國家、廣東省及本市規定的其他醫療費用。

5、（第四十九條）基本醫療保險一檔參保人在本市定點社康中心發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，70%由其個人賬戶支付，30%由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按規定支付，但以下項目費用除外：

（1）口腔科治療費用；

（2）康復理療費用；

（3）大型醫療設備檢查治療費用；

（4）市政府規定的其他項目費用。

6（第五十條）基本醫療保險一檔參保人在本市定點醫療機構門診做大型醫療設備檢查和治療所發生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，80%由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按規定支付。

7（第五十一條）參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：

（1）慢性腎功能衰竭門診透析；

（2）列入醫療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥；

（3）惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療；

（4）血友病?？崎T診治療；

（5）再生障礙性貧血?？崎T診治療；

（6）地中海貧血?？崎T診治療；

（7）顱內良性腫瘤?？崎T診治療；

（8）市政府批準的其他情形。

8（第五十二條）參保人申請享受門診大病待遇的，應向市社會保險機構委托的醫療機構申請認定，經市社會保險機構核準后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點醫療機構就醫。

參保人連續參保時間滿36個月的，自其申請之日起享受大病門診待遇；連續參保時間未滿36個月的，自市社會保險機構核準之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，分別由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按以下比例支付：

（1）連續參保時間未滿12個月的，支付比例為60%；

（2）連續參保時間滿12個月未滿36個月的，支付比例為75%；

（3）連續參保時間滿36個月的，支付比例為90%。

9、（第五十三條）參保人因病情需要發生的普通門診輸血費，基本醫療保險一檔參保人由基本醫療保險大病統籌基金支付90%，基本醫療保險二檔和三檔參保人由基本醫療保險大病統籌基金支付70%。

10、基本醫療保險二檔、三檔參保人在本市選定社康中心發生的門診醫療費用按以下規定處理：

（1）屬于基本醫療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區門診統籌基金按80%和60%的比例支付；

（2）屬于基本醫療保險目錄內單項診療項目或醫用材料的，由社區門診統籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。

參保人因病情需要經結算醫院同意轉診到其他醫療機構發生的門診醫療費用，或因工外出、出差在非結算醫院發生的急診搶救門診醫療費用，由社區門診統籌基金按前款規定支付標準的90%報銷；其他情形在非結算醫院發生的門診醫療費用社區門診統籌基金不予報銷。

社區門診統籌基金在一個醫療保險年度內支付給每位基本醫療保險二檔、三檔參保人的門診醫療費用，總額最高不得超過1000元。

11、參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，未超過起付線的由參保人支付；超過起付線的部分，分別由基本醫療保險大病統籌基金和地方補充醫療保險基金按規定支付。

起付線按照醫院級別設定，市內一級以下醫院為100元，二級醫院為200元，三級醫院為300元；市外醫療機構已按規定辦理轉診或備案的為400元，未按規定辦理轉診或備案的為1000元。參保人轉診到不同醫院住院治療的，分別計算起付線。

12、參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用起付線以上部分，按以下規定支付：

（1）參保人已在本市按月領取職工養老保險待遇及按11.5%繳交基本醫療保險費的，支付比例為95%；

（2）基本醫療保險一檔參保人按8%繳交基本醫療保險費的及基本醫療保險二檔參保人未在本市按月領取職工養老保險待遇的，支付比例為90%；

（3）基本醫療保險三檔參保人按規定在市內一級醫院、二級醫院、三級醫院、市外醫院住院就醫的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結算醫院因急診搶救發生的住院醫療費用，按就診醫院的住院支付標準的90%支付。

13、參保人住院使用基本醫療保險診療項目范圍內的特殊醫用材料及單價在1000元以上的一次性醫用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫療保險大病統籌基金按下列規定支付，但最高支付金額不超過市社會保險行政部門公布的普及型價格：

（1）屬于國產材料的，按實際價格的90%支付；

（2）屬于進口材料的，按實際價格的60%支付。

14、參保人住院床位費由基本醫療保險大病統籌基金按實際住院床位費支付，但不得超過下列規定標準：

（1）基本醫療保險一檔、二檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫療機構普通病房A級房間雙人房床位費政府指導價格的第一檔；

（2）基本醫療保險三檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫療機構普通病房B級房間三人房床位費政府指導價格的第一檔。

15、在本市按月領取職工養老保險待遇或退休金并繼續享受基本醫療保險一檔待遇的參保人，在領取養老保險待遇或退休金的次月，由地方補充醫療保險基金一次性支付500元體檢補貼并按下列標準按月支付體檢補助，劃入個人賬戶：

（1）未滿70周歲的，每月20元；

（2）滿70周歲的，每月40元。

16、基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金設定支付限額。基本醫療保險基金按本辦法規定支付的基本醫療費用超過其支付限額的部分，由地方補充醫療保險基金在其支付限額內支付。

參保人在本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用超出地方補充醫療保險基金支付限額的部分，由地方補充醫療保險基金支付50%。

17、每個醫療保險年度基本醫療保險統籌基金支付限額，根據參保人連續參加基本醫療保險的時間按下列標準執行：

（1）連續參保時間不滿6個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的1倍；

（2）連續參保時間滿6個月不滿12個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的2倍；

（3）連續參保時間滿12個月不滿24個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的3倍；

（4）連續參保時間滿24個月不滿36個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的4倍；

（5）連續參保時間滿36個月不滿72個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的5倍；

（6）連續參保時間滿72個月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。

18、每個醫療保險年度地方補充醫療保險基金的支付限額，根據參保人連續參加地方補充醫療保險的時間按下列標準執行：

（1）連續參保時間不滿6個月的，為1萬元；

（2）連續參保時間滿6個月不滿12個月的，為5萬元；

（3）連續參保時間滿12個月不滿24個月的，為10萬元；

（4）連續參保時間滿24個月不滿36個月的，為15萬元；

（5）連續參保時間滿36個月不滿72個月的，為20萬元；

（6）連續參保時間滿72個月以上的，為100萬元。

19、連續參保時間是指參保人在本市實際繳納醫療保險費的連續時間。參保人在醫療保險年度內累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續參保時間合并計算；超過3個月的，重新計算。

參保人一次性繳交醫療保險費的，自其繳交月的次月1日起逐月計算其連續參保時間。

用人單位按本辦法規定參加并補繳應當繳納的社會醫療保險費、滯納金后，補繳前后的參保時間合并計算為連續參保時間。

20、參保人按本辦法規定轉診在市外醫療機構發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，按不高于本市醫療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫療費用，從其個人賬戶扣減。

21、按本辦法規定辦理備案的一檔參保人在市外醫療機構發生的醫療費用以及二檔、三檔參保人在市外醫療機構發生的住院醫療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，按不高于本市醫療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫療費用，從其個人賬戶扣減。

22、參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案在本市市外定點醫療機構、市外非本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，分別按本辦法規定支付標準的90%、70%支付。

參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案，在非本市定點醫療機構門診發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付，但屬于個人賬戶支付范圍的，在個人賬戶余額中扣減。

23、基本醫療保險三檔參保人未按本辦法規定辦理轉診手續到結算醫院外的本市市內定點醫療機構發生的住院醫療費用，由醫療保險基金按本辦法規定應支付標準的90%支付。

24、參保人住院期間變更醫療保險形式的，其住院醫療費用按入院時醫療保險形式的待遇標準執行。

參保人符合出院標準、應當出院而不出院的，自其應當出院之日起發生的住院醫療費用由其本人負擔，醫療保險基金不予支付。

25、參保人因下列情形之一發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付：

（一）除本辦法第四十七條、四十八條規定情形外自購藥品的；

（二）應當從工傷保險基金、生育保險基金中支付的；

（三）應當由第三人負擔的；

（四）應當由公共衛生負擔的；

（五）到國外、港、澳、臺就醫的；

（六）國家、廣東省及本市規定的基金不予支付的情形。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可按國家有關規定向市社會保險機構申請先行支付。

26、參保人應當憑醫療費用的原始憑證申請報銷，市社會保險機構對已報銷的憑證不予審核報銷。

六、監督檢查

1、市社會保險機構應將參保人醫療保險參保情況和待遇享受情況以社會保險個人權益記錄方式定期免費寄送參保人。

參保人與市社會保險機構約定，以登錄社會保險個人服務網頁、傳真、電子郵件、手機短信等形式獲取個人權益記錄的，市社會保險機構不再另行寄送。

2、參保人遺失社會保障卡的，應及時向市社會保險機構掛失；參保人申辦新卡期間發生的醫療費用由其本人先行支付，在領取新卡后持新卡及病歷等相關資料按本辦法的相關規定申請報銷、補記賬或從其個人賬戶中扣減。

3、參保人的社會保障卡遺失造成醫療保險統籌基金損失的，市社會保險機構可向醫療機構或冒用人追償。參保人社會保障卡遺失而未掛失導致其社會保障卡被冒用的，造成的個人賬戶損失由其本人承擔。

4、參保人對定點醫療機構界定的出院日期有異議的，可向市社會保險機構申請裁定，市社會保險機構應安排社會保險醫療專家咨詢委員會提出專家意見，自受理之日起10個工作日內確定應出院日期。

5、市社會保險機構發現社會保障卡使用異常的，為避免醫療保險基金和參保人遭受損失，可暫停該社會保障卡的記賬功能，并通知參保人說明情況。社會保障卡暫停記賬期間發生的醫療費用由參保人支付，經核查沒有違規情形的，市社會保險機構應當恢復該社會保障卡記賬功能并按本辦法規定報銷暫停期間發生的醫療費用。

七、法律責任

1、用人單位不辦理社會保險登記的，由市社會保險行政部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額三倍的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員分別處以三千元罰款。

2、用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費的，職工應當在知道或者應當知道之日起兩年內向市社會保險機構投訴、舉報。

用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費的，由市社會保險行政部門責令限期改正并補繳應當繳納的社會醫療保險費；逾期未履行的，處以與欠繳數額等額的罰款。

用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費超過兩年未被發現和投訴舉報的，市社會保險行政部門不再查處。

3、用人單位補繳社會醫療保險費的，自欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金。

用人單位申請補繳兩年以外醫療保險費或個人繳費人員申請補繳醫療保險費的，市社會保險機構不予受理。

4、用人單位應當參加社會醫療保險而未參加的，其職工發生的醫療費用，由用人單位按照本辦法規定的待遇標準支付。

用人單位參加社會醫療保險并補繳應當繳納的社會醫療保險費、滯納金后，參保人新發生的醫療費用由醫療保險基金按照本辦法的規定支付。

5、參保人有違反醫療保險規定下列情形之一的，市社會保險機構可暫停其社會保障卡記賬功能3個月；造成醫療保險基金損失的，暫停記賬功能12個月。社會保障卡暫停記賬期間，參保人發生的醫療費用符合醫療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但醫療保險統籌基金支付的待遇減半支付。

（1）轉借社會保障卡供他人使用的；

（2）通過以藥易藥、以藥易物或倒賣藥品套取基本醫療保險基金的；

（3）采用多次就醫方式獲取統籌基金支付的藥品超出正常劑量的。

6、以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫療保險待遇的，由市社會保險行政部門按第一百零四條規定處理，責令退回，并處騙取金額五倍的罰款；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

7、醫療保險關系行政相對人對市社會保險行政部門、市社會保險機構作出的具體行政行為不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。

八、特殊規定

1、企業可按不超過職工工資總額的4%提取企業補充醫療保險費，用于支付企業補充醫療保險待遇，從職工福利費中列支。

2、本市城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫療保險并繳費。

3、參加原養老保險行業統籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機構按月支付養老保險待遇的退休人員，在退休前已參加本市社會醫療保險的，其基本醫療保險按在本市按月領取養老保險待遇人員的規定辦理；需要繼續繳納基本醫療保險費和地方補充醫療保險費的，分別按月以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%和0.2%繳納，由原用人單位按應繳的年限一次性繳足應繳的醫療保險費。

4、達到法定退休年齡、未在本市領取養老保險待遇的參保人，應按市社會保險機構規定的指紋采集方式提供其本人的指紋，并在以后每年的相應月份內向市社會保險機構提供一次指紋；未按時提供的，市社會保險機構自次月起停止支付醫療保險待遇；補充提供指紋后，市社會保險機構自提供次月起繼續支付醫療保險待遇。停止支付期間，參保人發生的醫療費用由其先行支付，補充提供指紋后按有關規定申請報銷。

市社會保險機構應妥善保存參保人的指紋資料，不得用于其他用途。

參保人無法提供指紋的，應按市社會保險機構的要求每年提供有效的生存證明材料。

5、市上年度在崗職工月平均工資以市統計部門公布的數據為準。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上兩年度本市在崗職工月平均工資計算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計算。

6、本辦法所指醫療保險年度為當年7月1日至次年6月30日。

7、在本辦法實施前由我市養老保險基金支付醫療保險費的退休人員和一次性繳納醫療保險費的人員，其資金渠道仍按原規定執行。

在本辦法實施前已享受按月支付體檢補助的人員，由地方補充醫療保險基金繼續支付。

參保人在本辦法實施前經市社會保險機構核準認定為門診大病的，其發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用的記賬比例仍分別為90%和80%。

8、本市生育保險制度實施之前，年滿18周歲且未達法定退休年齡的基本醫療保險一檔、二檔參保人按下列規定同時參加生育醫療保險：

（一）基本醫療保險一檔參保人，按其基本醫療保險繳費基數的0.5%按月繳交生育醫療保險費；

（二）基本醫療保險二檔參保人，按其基本醫療保險繳費基數的0.2%按月繳交生育醫療保險費。

在職人員的生育醫療保險費由用人單位繳交，其他人員的繳費渠道和繳費方式分別按其繳交基本醫療保險費的繳費渠道和繳費方式執行。

生育醫療保險參保人符合計劃生育政策的，其產前檢查、分娩住院、產后訪視、計劃生育手術的基本醫療費用（不含嬰兒費用）仍按原標準由生育醫療保險基金支付，其中產前檢查的基本醫療費用自提供計劃生育證明之日起由生育醫療保險基金支付。

9、失業人員領取失業保險金期間，因辦理領取失業保險金手續中斷參保不超過30日的，視同參保人仍參加原醫療保險形式并享受相應待遇。