一起電梯夾人事故分析

事故過程

2005年11月18日上午9點30分左右，海淀區北大資源東樓B梯(貨梯)發生一起嚴重的電梯傷人事故，導致1名乘客在正常使用電梯時被電梯擠壓并墜落至底坑死亡。

事故發生后，事故調查組迅速趕到現場，對事故進行調查。據現場人員介紹，9點30分左右，樓內租戶工作人員劉寬在北大資源東樓電梯廳，準備推車乘坐電梯向上運送貨物。當電梯下行到1層平層開門后，劉寬背對電梯向后拉車進入電梯，這時電梯門突然開始關閉，電梯同時向上運行，將劉寬帶動上行。劉寬在上行中被電梯廳門上坎撞擊翻落地面后，掉入井道底坑，經搶救無效死亡。

事故原因

事故電梯為客梯，型號為JKX3VF，載重量為1 000kg/13人，6層6站，北京迅達電梯廠制造，北京某電梯服務中心于2004年改造，并負責維護保養。

通過現場勘察發現，電梯轎廂停于1層平層，轎門關閉，廳門打開約60cm。1層廳門口堆放小推車及紙箱。1層廳門上坎已嚴重變形，廳門無法關閉。底坑內有大量血跡，電梯控制柜無異常，電梯制動器無異常。

據介紹，事故發生時，電梯是在開門狀態下向上運行的。事故發生后，因1層有人呼梯，電梯在廳門開門狀態下返回1層平層。

據了解，在事故前一天(11月17日)晚21點多，電梯曾發生故障，在5層不運行。維修工趙建國解釋說是門磁罐保險管損壞，更換了1個保險管后，恢復運行,未進行任何封線短接等違章操作。

在對其維修保養單位維修記錄和事故記錄進行的檢查中發現，該單位對電梯的維修保養工作極不規范：第一，未按照《特種設備監察條例》規定進行保養;第二，電梯故障運行記錄嚴重混亂且不齊全;第三，經常1人進行維修保養工作。

11月19日，事故調查組對事故電梯及相同型號的A梯進行了多項技術模擬試驗和測試。

1.電梯反平層試驗

電梯轎廂從4層到1層正常運行，當電梯到達1層平層時，人為模擬下平層裝置(YPX)故障，看電梯是否向上即反向運行。試驗結果顯示，在有外呼或轎內選層的情況下電梯關門反向運行。結論為，電梯不能開門反向運行。

2.電梯反向運行試驗

轎廂從4層到1層正常運行，當電梯從4層啟動后立即從轎內選4和5層或在5層按下外呼。試驗結果顯示，電梯到達1層平層后延時4～6s關門后反向運行。結論為，電梯不能開門反向運行。

3.門鎖防粘連試驗

電梯運行時人為模擬門鎖繼電器粘連。試驗結果顯示，人為模擬門鎖繼電器粘連時，電梯不能運行。結論為，門鎖繼電器粘連時，電梯無法開門運行。

4.電梯溜車試驗

在機房制動器不開閘的情況下，人力無法轉動盤車輪;1人進入電梯轎廂內，在轎門開啟情況下，在機房用開閘扳手打開制動器。試驗結果為，電梯從1層地坎到1層門楣所用時間為6s，且在此種狀態下，轎廂無法向下運行。結論為，電梯以較慢的速度向上溜車，如門口有人，也會有充裕的時間脫離危險區域。

在技術模擬試驗和測試的同時，事故調查組咨詢了控制柜制造廠的技術人員。據該廠技術人員證明，根據控制柜設計原理，該電梯目前狀況不具備開門運行條件。

根據現場目擊人員介紹證明，事故發生時及事故發生后的一段時間內，電梯確實存在開門運行情況，因此，不排除在事故發生時人為短接封線造成開門運行的狀況。

該電梯經現場勘察及試驗測試，除1層廳門變形不能關閉以外，均處于正常狀態，因此，只有門鎖回路采取了非正常的強制手段，才能造成電梯門未關閉情況下運行，從而引發事故。

根據以上分析鑒定結論，我們向公安部門進行了通報：該電梯目前的狀態，只有人為短接封線(短接封線使電氣安全裝置失去作用)才能導致事故的發生。公安部門立即在電梯維修專家的配合下重新對維保人員進行了訊問，維保人員在大量的事實和科學的試驗結果面前，終于承認了自己在前一天工作中對門鎖進行封線維修，后來忘記拆下，直接導致了電梯夾人事故的發生。

綜上所述，確認這起事故的發生是由于該電梯的維修保養單位內部管理混亂，不嚴格執行《特種設備監察條例》，使得違反操作規程的行為長期存在，最終導致了嚴重傷亡事故。