接力棒失落

李慶功

跨學科醫療團隊各成員的專業知識、技能和洞察力的最佳利用，離不開連續的信息輸入和做出反應。這就是為什么醫療團隊溝通總是成為一個備受關注的病人安全問題。下面，我們學習一個案例。

男性患者，53歲，因“消化不良”前來就診。患者肥胖，吸煙較多，有食管裂孔疝、食管遲緩不能和賁門痙攣病史。內科醫師（在社區診所工作）行常規抗胃酸治療，病情未見好轉。在治療“消化不良”的過程中，內科醫師發現急性下位心肌梗塞，遂建議住院治療。于是，患者被轉送某急重癥醫療中心。血管造影顯示右冠狀動脈全部阻塞，鄰近左前降枝明顯狹窄。

這次住院超過2周之久。其間患者持續胸腹痛，除了心臟病專科（包括心臟外科）評估外，還邀請了消化科和精神科醫師會診。經過診斷檢查和會診研究，最終確信病人的胸腹疼痛起源于心臟問題。然而，他們只提供了相應的內科治療。后來，病人被轉回內科醫師診所。由于病人胸痛復發，遂再次安排住院治療。內科醫師寫的住院記錄表明：患者的冠心病沒有外科手術指征。這意味著他沒有看到心臟病專科醫師的會診報告：“如果胸痛復發，應考慮外科手術”。

經過24小時觀察，病人又被安排出院。4天后，患者死于急性心肌梗塞。內科醫師和心臟內科醫師一開始都沒有考慮到應當施行外科手術，也沒有為此而重新評估患者病情。內科醫師沒有意識到，當患者再次發生胸痛時，應當對病情進行重新評估；至少，應當尋求心臟外科醫師的會診意見。如果內科醫師閱讀了心臟外科醫師的書面報告，就有可能重新評估病情，病人也就可能免于死亡。而且，這將在法庭上成為有效的辯詞。

來自美國費城的一位醫療法律專家把醫療團隊溝通中斷稱作“接力棒失落問題”（dropped baton problem），即因為這種或那種原因，醫師沒有能夠嚴密跟蹤閱讀那些反映病情變化、提出治療建議的醫療記錄。例如，不能跟蹤掌握轉診醫師的醫療記錄，或者，醫師甲在病人住院期間開具了某項檢查，而檢查的異常結果沒有被醫師乙讀到。

在本案中，醫療團隊包括門診內科醫師、心臟內科醫師、心臟外科醫師、消化內科醫師、精神科醫師。然而，沒有任何單一的專科醫師能夠解決患者的健康問題。這就是醫療專科高度分化和醫療實務條塊分割的后果。

在美國，很多病人需就診于3~4個不同的專科醫師，而且，他們針對同一病人的言談往往也各不相同。事實上，任何醫師個人都很難在紙張記錄系統中全部記載和掌握病人的醫療信息，而且，他們也沒有時間這樣做。因此，必須有統一的、能夠適用于各類醫療專科環境的電子醫療記錄。為了應對新近的這次金融危機，美國政府繼續大量投資全國統一的健康信息系統，其中就包括患者個人的電子醫療記錄。

我國科主任領導下的三級醫師負責制，則是另一種形式的臨床實務條塊分割。這一制度適合國情，但是，在相當程度上增加了“誰寫病歷、誰來決策”之類的分工合作，在原有的跨學科互動的復雜背景上，延長了醫師群體內部的單線命令鏈。對此，我們可能一時無法改變什么，但是，我們至少應當意識到，這種醫師等級制度違背了安全和效率的“簡化原則”。