“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故反思

蔣健才

   2011年7月23日甬溫線浙江省溫州市境內，由北京南站開往福州站的D301次列車與杭州站開往福州南站的D3115次列車發生動車組列車追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時35分，直接經濟損失19371.65萬元。

     其傷亡損失之大，令人痛心。最近的事故調查結果，不得不引起我們的反思和重視！從事故調查結果來看，事故主要誘因是列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素所造成。

由于一系列的審查不嚴，馬虎大意，松懈管理，設計研發不嚴謹等問題所造成！而在公共重大事故應急處理機制不完善，導致其后救援處置工作不力等。舉一而反三，從這次鐵路交通事故中，反應了我國還存在的安全隱患，當務之急，不僅僅是找出原因，追究責任，更要吸取背后的教訓，防微杜漸，杜絕此類事故的再發生可能性！

第一，鐵路建設相關部門重心改革，近年來，在鐵路建設中搶工期、趕進度，片面追求工程建設速度的做法，必然導致對安全重視不夠，執行基本建設程序不規范、不認真。同意沒有經過現場測試的LKD2-T1型列控中心設備上道使用，是此次事故發生的誘因之一。

“要想富，先修路”，在抓經濟建設的過程中忽視安全問題，這是一次血的教訓，下一步，鐵道部應狠抓安全建設，清晰職能分工，嚴厲把關，堅決杜絕可能存在的任何微小隱患，須知“千里之堤毀于蟻穴”！

第二：加強科學嚴謹性教育，此次事故的主要誘因就是升級后的LKD2-T1型列控中心設備未經過嚴格的檢驗就投入使用，從決定研發開始，沒有經過實際考察，僅因口頭匯報，就進行研發系統升級，這顯然是不嚴謹的！要增強責任心，事關人民群眾的生命財產安全，一定要嚴格審查，確實發現問題所在。產品升級后，未經過嚴格的試驗檢查，就貿然投入使用，這顯然是錯誤的。而第二級機構也未對設備進行把關審查，工作草率！

第三：加強規范安全作業，在發生問題后，溫州南站值班員在發現D3212發車時上行出站信號機故障關閉、發現CTC終端顯示與現場軌道電路占用狀態不符等設備故障情況后，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴格執行《上海鐵路局行車簿填記標準》和《車機聯控作業》的有關規定，沒有及時與D301次列車執行車機聯控；車站盯崗負責人在車站轉為非常站控后，沒有提醒行車室值班人員及時與區間運行列車有效執行車機聯控。電務值班人員有認真履行崗位職責和嚴格執行作業標準。溫州南線路工區有關人員未按照規定向列車調度員申請上道檢查的調度命令，擅自打開防護網通道門上道檢查作業，屬于違規作業行為。

第四：建立加強應急處理機制，在此次事故之后，由于缺乏有效的應急事故處理機制，導致應急處理不完善，不及時，不到位，擴大了傷亡。

從蔣氏平衡分析法，陰極則陽，陽極則陰來看，近年來，鐵路建設大干快干，而相應的安全管理機制不能跟上建設步伐，兩者差距越來越大，已經達到了所能承受的最高點，即陽極點，在這樣的情況下，陽極則陰，必須縮小兩者的差距，在此之前，并未造成大的安全事故，相關負責人選擇忽略，這就必然導致安全事故的發生。陰極則陽，陽極則陰是萬事萬物發展的基本規律，不遵守這個內在規律，就會導致各種事故發生。從這起事故中，我們可以看出，縮小建設速度建設量和安全機制，安全機構之間的差距已然刻不容緩！

作者介紹：蔣健才先生于1956年出生.70年代中后期響應號召，上山下鄉。到80年代和90年代初，重新回到城市，供職于大型國有企業，1993自己下海經商。自幼非常喜愛中國傳統文化，特別是其優秀代表中醫文化。二十年磨一劍，在中醫陰陽平衡理論的基礎上，成功獨創了蔣氏平衡分析法，成為中國將中醫陰陽平衡理論全面、系統地應用于社會各行各業發展趨勢分析導師。