一、患者知情權

知情權。又叫公民知情權，是指公民對于國家重要政策，政府重要事務以及社會上當前發生的與普通公民權利和利益密切相關的重大事件，有了解和知情的權利。

知情同意權。是指當事人在完全了解知曉事件內部信息的情況下的答應和允諾。包含知情、理解、同意或拒絕三個過程。

醫療知情同意權。是指患者依法享有的醫療方面的知情同意權利。

《侵權責任法》第55條規定，醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。

《醫療事故處理條例》第11條規定，在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫方風險等如實告知患者，及時解答其咨詢。

《病歷書寫基本規范》第10條規定，對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、實驗性臨床治療等），應當由患者本人簽署同意書。

患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；

患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；

對搶救病人，在法定代理人或被授權人無法簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將實際情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。

《執業醫師法》第26條規定，醫師應當如實向患者或其家屬介紹病情，但應當注意避免對患者產生不良后果。

醫方的告知對象原則上首先是考慮患者本人，只在特殊情況下才告知有資格代為履行知情權人（法定代理人）。

患者親自行使知情同意權必需具備3個條件：

（1）完全民事行為能力。（2）神智思維能力正常。（3）有一定的判斷能力。

二、醫師告知義務

告知的概念和特征：醫師告知義務是指在其執行醫療行為的過程中，將其診療的對象即患者的有關疾病診斷、治療措施以及疾病發展和治療措施所面臨的風險向患者本人或者其家屬交代的義務。

告知的主體：告知的義務應當由醫院來承擔，由醫護人員和其他工作人員各施其職，各負其責共同完成。

告知范圍：

《醫療機構管理條例》第33條規定，醫療機構實施手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字。（1994年）

《執業醫師法》第26條規定，醫師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產生不利后果。（1999年）

《醫療事故處理條例》第11條規定，“在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產生不利后果。”（2002年）

《侵權責任法》第55條規定，醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。（2009年）

特殊檢查、特殊治療的含義依按照《醫療機構管理條例實施細則》。

特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：（1）有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；（2）由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；（3）臨床試驗性檢查和治療；（4）收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。

醫務人員不履行告知義務應承擔的法律后果：

《醫療事故處理條例》第56條規定，醫療機構及其醫務人員，未如實告知患者病情、醫療措施和醫療風險的，由衛生行政部門責令改正，情節嚴重的、對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分。

醫療機構及其醫務人員沒有或不完全履行法定告知義務，在與此相關的民事糾紛中，法院會判其承擔不利的法律后果。

三、與知情同意權有關的案例

與手術有關的知情同意案件。

[案例1]一位29歲的女病人術后換藥時，突然發現自己右側乳房被完全切除了，頓時嚎啕大哭，指責醫生為什么不經過她本人同意就切除。醫生一再解釋，不切除乳房會危及生命，而且術前已經聽取了她丈夫的意見并簽字同意，然而她仍然不能平息憤怒，并聲稱如果術前知道病情，寧死不同意切除乳房，丈夫也無權決定。

[案例2]2002年1月11日，原告郭榮因腹痛到重慶某醫院檢查并住院觀察，診斷為胰腺炎，須當天手術。郭某不同意，醫生說：“今天必須動手術，否則明天就不行了。”郭上手術臺后，聽到醫生私下交代“切上腹還是下腹”時才知要動手術。他又驚又怕，突然跳下手術臺，拖著輸液管飛快逃出手術室。事后，郭某以醫院侵犯其健康權和知情權為由提起訴訟，要求賠償經濟損失和醫療費計2.5萬元。在法庭上，被告醫院認為，手術是經患者家屬同意并簽字后實施的，沒有侵害患者知情權和健康權。經法院查明事實的基礎上作出一審判決，駁回了郭某的訴訟請求。

[案例3]某男，因慢性膽囊炎急性發作；膽石癥。行膽囊切除術。術中見：右上腹被大網膜、十二指腸等粘連包裹，稍分離后見有混濁液體流出約50ml。分離膽囊與周圍粘連，予逆行切除膽囊，分離中見膽囊粘膜壞死，膽囊頸部結石嵌頓，因膽囊頸部粘膜壞死，組織潰爛，并呈炎性腫塊狀，膽囊管無法辯認，查找膽總管時見肝十二指腸韌帶炎性水腫甚，直徑約0．2cm～0．3cm，故行膽管—空腸Roux—Y吻合術，膽管置入支架引流。5個月后在該院拔除支架引流。

因術后9月右上腹脹痛1月再次住入該院。B超示：膽總管上段輕度擴張。MRI示：左右肝內膽管輕度擴張，吻合口輕度狹窄。

術中發現膽囊局部炎癥水腫嚴重，解剖不清，術式選擇欠當，致膽道損傷，損傷后處理欠妥與患者目前存在的吻合口狹窄、膽管炎、肝功能輕度損傷存在因果關系。

本病例定為三級乙等醫療事故，醫方承擔主要責任。

在手術發現異常情況及準備手術方式改變時未有及時與家屬溝通，術后亦未有明示術后可能發生的情況，未有實行告知義務。

[案例4]某女29歲因大動脈炎（頭臂型）住入某三級醫院，行頭臂干——雙腋動脈人工血管轉流+頭臂干及右頸總動脈內膜剝脫術，術后抗凝治療。出院2個月后，患者出現頭痛、視物不清，眼發黑等癥狀。彩超示：雙側人造血管未見明顯血流信號。B超示：1、雙側頸總動脈壁普遍性增厚，符合多發性大動脈炎改變；2、頭臂干——雙腋動脈人工血管。經科內研究，八日后又施行了頭臂干——雙腋動脈人工血管搭橋術，術后B超示：人工血管內未見到明顯血流信號。術后雙橈動脈仍不能觸及，仍時有頭痛、黑矇現象。

1、大動脈炎（頭臂干型）診斷明確，有相對手術指征，但手術方式及手術時機選擇欠妥。

2、醫方術后抗凝治療措施不力，人造血管血栓是術后并發癥，但與抗凝不力存在一定的因果關系。

3、醫方存在醫療文件書寫混亂，前后不一致，術前準備不充分，術后觀察不嚴密等不足。

患者出現人造血管血栓是術后并發癥，與抗凝不力有一定的關系，定為四級醫療事故，醫方承擔次要責任，但該病的病理轉歸及治療效果不理想的有關情況，術前與患者溝通不夠，家屬期望值過高。

[案例5]某女，21歲，因胎位異常為臀位入住中心衛生院行剖宮產術，術中加行闌尾切除術。術后第2日起，病人持續發熱，T38．5~C。術后第11天，病情無好轉，轉某市級醫院，確診為結腸子宮陰道瘺。術后14天行闌尾殘端修補術、腸粘連松解術、部分腸切除術、子宮瘺修補術。術后18天出院。半年后因“腹痛6小時”入住某市級醫院，予抗感染、解痙、活血化瘀等對癥治療，六天后出院。出院后1個月又因“上腹疼痛伴惡心嘔吐1天”入住某市級醫院，診斷為粘連性腸梗阻，經胃腸減壓等對癥處理，病情好轉于3天后出院。

醫方在剖宮產手術過程中同時行闌尾切除術，未得到家屬同意簽字，違反了醫療常規；且手術粗糙，闌尾殘端未能處理好，術后造成盆腔感染、腸粘連、結腸子宮陰道瘺而導致須二次行闌尾殘端修補術、腸粘連松解術、部分回腸切除術及子宮瘺修補術，損害了產婦的身心健康。上述后果和醫方的醫療操作行為有直接的因果關系。本病例屬于三級丙等醫療事故，醫方承擔全部責任。

術中擅自擴大手術范圍（在剖宮產手術過程中同時行闌尾切除術，未得到家屬同意簽字，違反了醫療常規）；手術是由助產士資格的人員作為術者，違反了“執業醫師法

與特殊治療有關的知情同意案件。

[案例6]原告之女因“特發性血小板減少性紫癜”入住被告某醫院。在沒有向患者說明藥物副作用及相應后果的情況下，該醫院即采用大劑量甲基強的松龍激素對其治療，引起患者肺部霉菌感染、腦梗塞、繼發性糖尿病，并醫治無效死亡。原告訴至法院要求被告賠償各種經濟損失60萬元。

法院經審理認為：患者應享有在治療前從醫生那里得到有關治療的療效、危險性等情況說明的權利，并依此作出是否接受該項治療的決定。在本案中，被告未向患者告知特殊藥物治療的療效、副作用及可能引起的嚴重后果，違反了作為醫療單位應盡的告知、說明義務，致使原告喪失了醫療方案的選擇權。法院認定被告亡結果有因果關系，應承擔損害賠償的民事責任。故判具有過錯，且與患者的死賠11.8萬元。

[案例7]某女，出生次日，因頻繁呼吸暫停入住某三級醫院。診斷超低體重兒；流產兒；硬腫癥；貧血。予維持正常體溫、防治呼吸暫停發作、抗感染、靜脈營養支持等治療同時，予鼻導管給氧，氧流量0.5L/min，用氧期間進行經皮膚測血氧飽和度監測。第3日病人家屬簽字要求一般治療。病程錄記載：病人在暖箱內體溫正常，夜間時有呼吸暫停，經對癥處理后可緩解。第60日至70日予高壓氧治療（0.05兆Pa）。72日后出院。

出院1月余，省外某三級醫院診斷：雙眼先天性青光眼；雙眼早產兒視網膜病變可能。

出生9個月，行雙眼B超和視覺電生理檢查。診斷：雙眼視網膜脫離。

患兒系早產、低體重兒，為搶救生命，采用高壓氧、吸氧措施，符合診療常規規范，不夠成醫療事故，但醫方在予病人吸氧和高壓氧治療前，未能詳盡告知病人家屬發生視網膜病變的可能性。同時亦未告知“在發現病人雙眼視物異常情形”后應及時就診的建議。

與特殊檢查有關的知情同意案例。

[案例8]原告李某因懷孕自2000年8月起開始在被告某區婦幼保健院接受定期的產前檢查。2001年1月，原告在該院生下一“左前臂不健全”男孩。2002年1月，原告向法院起訴稱：被告醫護人員未履行對孕婦的告知醫務，沒有明確告知原告孕后20周時應做一次B超檢查，從而未及時發現胎兒四肢存在的缺陷，請求法院判令被告賠償醫療費經濟損失65余萬元，精神損失費20萬元。

法院經審理認為，被告在產前檢查過程中，未告知原告應在孕后20周時進行一次B超檢查，未進到告知義務，結果導致原告錯過了檢查胎兒肢體是否健全的最佳時機，失去了通過檢查發現胎兒肢體缺陷的可能性。對此，被告應適當承擔責任。判決被告退還原告醫療費2000元，給予精神損害撫慰金4000元。

[案例9]某女，30歲，因G1P0孕23+6周至某市婦幼保健院建卡。某年4月19日彩超示：羊水偏少，原因待查。4月30日彩超示：胎兒顱內異常回聲，胼胝體發育不全？第四腦室囊腫？當日優生遺傳門診咨詢，建議行臍血染色體檢查。5月16日彩超示：胎兒小于孕周，胎兒顱內異常回聲，胼胝體發育不全可能，第四腦室囊腫待排，

5月21日MRI示：胎兒雙側側腦室后角及顳角稍擴大，第四腦室亦稍擴大。5月22日再次優生遺傳門診咨詢。6月13日臍血染色體檢查未見異常。

6月12日自產娩出一男嬰。后轉入新生兒科診斷：大腦發育畸形；早產兒；低出生體重兒。

10月19日上海某醫院診斷：腦癱。

醫方在診治孕婦的過程中，經B超多次檢查發現胎兒顱內異常回聲，胼胝體發育不全？第四腦室囊腫？但未能及時將胎兒腦部的異常情況可能造成的不良后果向患者家屬交待，使患者喪失了知情選擇權。

本病例屬于四級醫療事故，醫方承擔主要責任。

與尸體解剖有關的知情同意案件。

[案例10]1996年1月12日，原告之女在被告某醫院做雙下肢大隱靜脈高位結扎和剝脫手術，術后第7天突然死亡。尸體火化后，原告對患者死因有懷疑，向法院提出訴訟，認為被告在手術后護理用藥方面存在嚴重問題。一審判決原告敗訴。原告不服，提起上訴。

二審法院經審理查明，根據衛生行政部門有關規定，臨床診斷不能明確死因時，被告醫院有義務告知家屬應在患者死亡48小時內進行尸檢，但被告未履行告知義務。同時被告對患者的術后處理和藥物治療方面存有不當之處，有促發和加重患者靜脈血栓形成的可能。據此，法院判決被告賠償原告精神損失及經濟損失5萬元。‘

[案例11]某男，40歲，因“畏寒、發熱二天”至某二級醫院急診（19：00），診斷：重癥心肌炎；惡性心律失常。予硫酸鎂，多巴胺治療，同時安裝臨時心臟起搏器。22:30轉入病房，23:40心電監護仍示陣發性室性心動過速，BP70/40mmHg，予安定靜推后電除顫二次，未能復律。次日1:00患者出現呼吸暫停，心電監護示心率84次/分，并逐步減慢，予可拉明靜推、胸外心臟按壓、氣管插管等治療，搶救無效死亡。

患者病毒性心肌炎診斷成立，安裝臨時起搏器無禁忌證，醫方在診療過程中未違反醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理常規。醫方安裝臨時起搏器的知情同意書在病案資料中未發現，患者死亡后未常規告知做尸體解剖。

與病情、治療措施、醫療風險告知不夠；病人期望值過高有關的知情同意案件。

[案例12]某男，56歲。因“雙下肢乏力伴行走不穩2月余”住入某醫院。入院第11天腰椎MRI示胸12-腰1椎間盤退變伴突出；腰1椎體下緣、腰3椎體上緣許莫氏結節；腰椎退變伴腰5-骶1椎間盤退變。專科檢查：雙上肢肱二頭肌反射、橈骨膜反射活躍，雙側霍夫曼征（+），雙側膝反射亢進，踝陣攣（+）。診斷：頸椎病；頸2-3、4-5、5-6椎間盤突出；胸12-腰1椎間盤突出；腰1-2椎間盤突出。入骨科后第11天在全麻下行頸前路切開、減壓、植骨+鎖定鋼板內固定術。術后予以抗炎、止血、脫水等治療。病理診斷：（頸3-4椎體）髓核組織變性。術后兩周出院。

該患者病情發展較快，選擇手術是唯一能夠延緩或停止病情發展的方法，但手術效果目前很難把握，但醫患雙方術前交流不夠，特別是醫方對病人術前的疾病狀況及手術目的、術后可能出現的問題向病人解釋不夠，致使病人對手術效果期望值過高，而對手術風險的心理準備不足，這是發生糾紛的主要原因。

與病人簽手術協議書有關的知情同意案件。

[案例13]某男，35歲，因（1）左眼球破裂傷；（2）左眼下瞼撕裂傷入住某二級醫院。同日進行“左眼角鞏緣清創縫合術”。術中“在3-5點處作球結膜弧形切口，恢復脫出的虹膜，在3-5點處用5-0絲線間斷縫合鞏緣4針。術后瞳孔呈梨形。術后第10日拆線，傷口愈合良好。1月后出院。

傷后5月至某三級醫院：左眼3點結膜隆起，前房偏淺尚清，眼壓檢測正常。傷后一年半，因“左眼脹痛伴惡心嘔吐1日”再次入住原二級醫院：左眼視力光感，結膜混合充血（++），角膜內皮水腫，前房消失Ⅱ級，眼壓Tn+2。治療15日后出院。出院診斷左眼睫狀環阻滯性青光眼。

醫方診療過程符合常規規范，不夠成醫療事故，但手術協議書患方簽字非直系親屬，引發醫療糾紛。

醫方與病人簽手術協議書應由患者本人簽字。