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導語：朝陽醫院是2012年7月開始的北京醫藥分開改革最早的五家試點醫院之一。更早的時候，朝陽醫院是當時國家衛生部（現國家衛計委）主推的全成本核算的試點醫院之一。作者張仁華是該院總會計師。
作者：張仁華 來源：中國醫院雜志
首都醫科大學附屬北京朝陽醫院建立了以預算為導向的績效考核和分配體系，實行綜合目標管理。醫院制定一定期間內的總目標，并將目標層層分解，兼顧部門和個體。在績效考核方案設計上，運用了平衡計分卡（BSC）、關鍵績效指標（KPI）、崗位數量法（計件制）等績效考核方法。
醫院堅持依法理財，推行全面預算管理，即根據醫院歷史發展情況，以及主管部門給醫院制定的發展目標，制定出醫院每年各項指標需要達到的規模或增長幅度，然后再將總目標進行拆解，根據每個科室的具體情況加以調整。該方法需要兼顧醫院整體發展、當年財務收支預算及變化情況、單位上年人力成本開支水平及個人收入水平、本期工作量大小、本期床位占用率等多種因素。績效激勵獎金也是預先給定“大盤”，實行工資總額制度；而以往的獎金分配，都是用以收減支的結余為導向，不利于事前管理，心中無數，容易導致大處方等問題。
一、績效管理具體方案
為配合綜合目標管理的實現，醫院推行平衡計分卡、關鍵指標（KPI）和崗位數量等方法，旨在建立“平衡的”指標體系，促進組織健康發展。制定考核分配機制十分復雜，為了實現以預算為導向的綜合目標管理，必須要做好3件工作（也被稱為“考核三劍客”）：第一，確定考核指標（KPI關鍵指標）；第二，確定權重；第三，制定目標值。
確定考核指標：醫院考核指標眾多，科學公平地確定適合本院的指標是難點。該院組織了一批專業、有影響力、公正的專家，共同研究、篩選關鍵指標，結合信息收集的可操作性等因素，從眾多指標中選取了30余個，經過反復論證、測試，并劃分一、二、三級指標。
以內部流程為例，其關鍵指標包括就醫流程評分、病床使用率、平均住院天數等效率指標以及病歷返修率、甲級率等服務質量指標。目前，朝陽醫院臨床和管理科室均采用平衡計分卡法制定考核目標，重點考量財務、內部流程、患者、學習和成長等4個維度。
確定指標權重：明確了各類別科室一、二、三級指標后，下一步需要確定各指標的權重。權重的確定方法有很多，最簡單的就是管理者個人根據自己的經驗和對各項評價指標重要程度的認識以及引導意圖，對各項評價指標的權重進行分配；或者，由決策者聽取一些人的意見后再由決策者確定。這種方法基本上是個人經驗決策，因而往往帶有主觀片面性。為了充分減少個人主觀片面性，增強評價的科學合理性，該院運用了專家集體決策的層次分析法。運用層次分析法確定績效評估指標權重，較好地實現了定性與定量的結合，提高了績效評估結果的合理性，比完全憑領導個人經驗和知識來主觀確定更科學、更合理。
確定目標值：該院每年9月份開始根據當年業務完成情況和北京市醫院管理局給醫院下達的指標，進行下一年預算工作。根據各科室工作強度和難度的不同，給各科室設置目標和分配預算；目標實現既要有一定難度，又不能遙不可及，避免“鞭打快牛”的現象。通常制定目標的數據來源有3個：一是醫院管理局制定的指標；二是參考同等醫院各科室的數據；三是本醫院該科室以往歷史數據。其中，歷史數據是最合理貼切的。
醫院職能部門如醫務處、財務處和人事處，根據醫院預算、醫院歷史數據和同行業數據，為科室制定下一年綜合目標提供指標和依據，院長、主管副院長、醫務部處長與各科室負責人共同商定目標值。如果科室負責人對目標值設定存在異議，需要拿出很充足的依據作為目標值調整的理由。在職工代表大會上，醫院會宣布過去一年的決算和新一年的預算，各科室負責人簽署目標責任書，保證完成目標，從而保證醫院“大盤”預算目標的完成。
二、分配激勵方案
北京朝陽醫院制定的績效分配方案由績效工資和專項獎金組成。根據各科室目標責任書考核結果，設置月度績效工資、季度績效工資和全年績效工資。醫院管理層定下一個原則，醫院分配結果應該是外科系統排第一，其次是內科系統、醫技科室、職能管理和輔助后勤科室。每年根據全院預算的績效工資總額，用人員構成、技術難度、風險程度、歷史因素等因素分析法，進行科學的崗位評價。本著先臨床科室、后醫技科室、再醫輔科室及職能管理科室的排序原則，由高及低確定4類科室計劃人均績效工資水平、每類科室間比例系數及總額。
在許多醫院里，醫技科室很多時候是流程“瓶頸”科室，也是成本核算中結余最多的科室，所以在傳統的以收減支的獎金分配辦法里，醫技科室績效工資水平大部分排在前列。而醫技科室是依靠醫院的設備而創造的效益，對于臨床科室來講，有失公平，但如果獎金偏低，可能挫傷積極性。因此，朝陽醫院采用計件制（工作量法）確定考核目標，將工作效率與增收節支有效結合，實現按崗位數量、質量、服務、成本等優勞多得的激勵機制。
三、北京朝陽醫院績效管理的未來
新績效管理制度在院內取得良好反響。首先，考核合理性明顯加強，因考核問題前來溝通的人員數量大幅下降，這主要歸功于目標值的合理制定，從源頭上保證了績效考核的合理性，考核分配結果令員工心服口服。第二，人員工作積極性提升，績效分配的總量基礎提高，整體人員收益增加，同時醫護人員收入差距適當拉大，較為充分地體現了醫療核心資源--醫生的自身價值。績效改革后，醫院組織了幾次座談會，征求員工意見，普遍反饋良好。
公立醫院績效管理改革僅僅是剛剛開始，伴隨著國家依法治國的推進，公立醫院改革的發展，未來依法理財還有很長的路要走。如何改善目前績效管理存在的不足之處，是擺在醫院管理層面前需要思考的問題。
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