抓主癥，對癥用方
中醫(yī)辨證， 同時也辨病，這很重要。在《傷寒論》與《金匱要略》中，就已經有了《辨××病脈證并治》和《××病脈證治》的記載, 這就是辨病。辨證這是中醫(yī)的治療特色，那就不必說了。總而言之， 就是醫(yī)生針對疾病的主癥部位和體征性質，來判定疾病的名稱。再通過四診手段采集的信息, 進而分析病機, 辨出證候, 于是隨證立法, 選方用藥, 這就是正規(guī)的中醫(yī)治療方法。
例如，《傷寒論》第1 2 條“太陽中風, 陽浮而陰弱, 陽浮者熱自發(fā), 陰弱者汗自出, 桂枝湯主之”。“太陽”就是辨病, “中風”就是辨證; 又如，第1 3 5 條“傷寒六七日, 結胸熱實, 大陷胸湯主之”, “結胸”是辨病, “熱實”是辨證。這才是中醫(yī)“規(guī)范”的診治程式, 普遍應用臨床。但在臨床實際中, 許多有經驗的老醫(yī)生, 常常是只抓幾個主要癥狀即可處方用藥,而忽略副癥，這就叫“抓主癥, 對癥用方”。并未打破中醫(yī)“規(guī)范”的診治程式, 反而更突顯了中醫(yī)特色。
當代在研究《傷寒論》和《金匱要略》時, 多把原文中記述的必見癥狀叫主癥, 把或見癥狀或非必見癥狀叫副癥。所謂抓主癥用方, 是指抓幾個主要癥狀, 就可對癥用方, 這方面大體可以有下述三種情況:
一是病易識, 證難識,抓主癥提示病機， 只有抓主癥才能辨證用方。例如《傷寒論》第1 3 條“太陽病, 頭痛,發(fā)熱, 汗出, 惡風, 桂枝湯主之。”, 既未言中風, 也未言傷寒,那麼到底是什麼證候呢？ 注家多認為是補充了太陽中風的癥狀和治法。每讀至此, 常感困惑, 仲景時代, 書寫工具不方便, 因此仲景總是惜墨如金, 語言精煉, 為什么在第1 2 條太陽中風證治之后, 又重出一條中風證治呢?我認為這一條就是抓主癥辨證用方。 一次某感冒患者就診,（桂枝湯應用） 主訴昨日淋雨, 當晚見寒戰(zhàn)、頭身疼痛, 至夜高熱無汗, 自服解熱鎮(zhèn)痛藥, 雖有汗出, 但頭痛身痛、發(fā)熱惡寒之癥未解。隨診學生數(shù)人, 有辨為太陽傷寒的, 有診為太陽中風的, 爭執(zhí)不已。忽想到第1 3 條應是辨病不辨證, 對癥用方的示范。提示無論傷寒、中風, 已治未治, 只要刻下見到頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風寒的, 就可以對癥選用桂枝湯。這實際上主癥已經提示了桂枝湯證的病機, 并非是對第1 2 條的重復。于是為該病人用桂枝湯原方, 并囑啜粥溫覆取汗, 服藥僅1 次即愈。
二是病難斷, 證難辨, 主癥提示病機病位，惟據主癥即可用方。數(shù)十年前, 某地工廠火災, 現(xiàn)場數(shù)十人吸入有毒煙霧, 導致呼吸道、消化道黏膜水腫, 癥見胸脘疼痛、喘憋胸悶、發(fā)熱嘔吐, 重者昏迷。西藥無特效解毒藥, 對癥處理, 療效不顯。適逢劉渡舟教授等人在當?shù)刂v學, 遂邀會診。此類中毒, 中醫(yī)書籍未載, 診為何病? 辨為何證? 頗費神思。只見劉老師看數(shù)十人癥狀相類,隨口即說: “嘔而發(fā)熱者, 小柴胡湯主之”, “正在心下, 按之則痛, 脈浮滑者, 小陷胸湯主之”,（小柴胡湯小陷胸湯應用）于是我心領神會，頓生清朗，即用柴陷合方, 每個病員服藥1 碗, 昏迷者由鼻飼灌入, 日服4 次。當天就有熱退嘔止者, 不過兩三日, 大多康復。這也是通常所說的“有是癥, 用是方”的思路。實際上主癥已經提示了疾病的病機病位。這也打破了庸醫(yī)在治療上刻舟求劍死板僵化的治療方法，在《傷寒論》和《金匱要略》中只羅列幾個癥狀就用譴方用藥的條文, 幾乎隨處可見，仔細研究必有大益。
三是通過經驗積累, 簡化辨證程序, 主癥提示治病求本，這是中醫(yī)重要原則，只抓幾個主要癥狀, 就可以對癥用方。主癥就是辨證要點。（柴胡桂枝干姜湯應用）如柴胡桂枝干姜湯治療慢性肝炎, 因該方中柴胡、黃芩可清解肝膽的郁熱, 干姜、桂枝、甘草能溫助心脾的陽氣, 瓜樓根生津止渴, 牡蠣軟堅散結, 本方用以治療慢性肝炎之肝膽濕熱未盡, 同時心脾陽氣已傷, 既有津液不足, 又有氣滯血結者有一定療效, 在臨床上你不抓主癥，辨證分析的時候就會走一段彎路，頗費神識。后侍診劉渡舟教授之側, 觀其每遇肝膽疾病, 或慢性結腸炎, 或糖尿病患者,只要見到胸脘脅肋或脹或痛、口渴、便溏三個主癥, 就用本方加減, 程序簡捷、處方迅速、療效頗佳。這三個主癥中, “胸脅滿微結”、“渴”見于仲景原文, 便溏則是據藥測癥而推導出來的。可見抓主癥, 也未必都出自典籍原文。忽略伴隨癥狀，忽略副癥，這也叫治病求本。但無論是先賢所述或今哲所補, 在這種情況下的“抓主癥”, 就是抓病機、辨證診療程序的簡化, 是臨床經驗的結晶。由此再對《傷寒論》抓主癥用方的條文進行反思, 恐怕就不能單純的看成是對癥處理的原始經驗了, 而是千錘百煉后, 高度濃縮提煉的精華。
學術
抓主癥和辨病機相結合用方
《傷寒論》和《金匱要略》原文有不少的方劑, 主狀很多, 其實臨床上使用該方, 沒有必要主狀全數(shù)悉具, 只要見到一兩個主狀, 并且這一兩個主狀能夠反映出其基本病機確屬該方主治, 就可以選用了。這就是“抓主癥和辨病機相結合”的用方思路。也就是說, 主癥不必悉具, 反映病機最為根本。這在《傷寒論》第1 0 1 條中就有明確的說明: “傷寒中風, 有柴胡證, 但見一證便是, 不必悉具”, 張仲景這里雖然說的是使用小柴胡湯的要領, 其實，他給我們提供了一個臨床具有廣泛指導意義的用方思路。
舉真武湯的臨床應用為例, 《傷寒論》原文第8 2 條說: “太陽病, 發(fā)汗, 汗出不解, 其人仍發(fā)熱, 心下悸, 頭眩, 身潤動, 振振欲擗地者, 真武湯主之。”第3 1 6 條說:“少陰病, 二三日不已, 至四五日, 腹痛, 小便不利, 四肢沉重疼痛, 自下利者, 此為有水氣。其人或咳, 或小便利, 或下利, 或嘔者, 真武湯主之。”從這兩條所描述的主要癥狀和或見癥狀來看, 病證涉及到多個系統(tǒng), 但是它們的基本病機卻只緣于水邪泛濫。水溢四肢致四肢沉重疼痛, 水氣凌心致心下悸, 水邪犯肺致咳, 水邪浸漬胃腸致嘔吐泄利, 水邪上冒清陽致頭眩, 水邪流溢經脈筋肉致身潤動、振振欲擗地。而水邪泛溢, 又緣于腎陽虛衰, 不能溫化水飲。小便不利是陽虛氣化失司的表現(xiàn), 小便利則為腎陽虛衰, 陽不攝陰所造成。見癥雖多, 但臨床使用真武湯, 凡是見到上述一兩個癥狀, 不管是主癥還是副癥, 而它的病機又屬于陽虛水泛的, 就可選用該方, 并不需要諸癥悉備。根據真武湯證的主癥有心下悸和四肢沉重疼痛, 我們常用真武湯合苓桂術甘湯治療心功能不全, 癥見心悸、浮腫的病證。特別是對慢性心功能不全晚期的病人, 用洋地黃類強心藥,藥量稍有不足, 則心衰難以糾正, 藥量稍有增加, 則出現(xiàn)洋地黃中毒癥狀, 這個時候配合服用真武湯合苓桂術甘湯, 心功能不全常常可以得到較好的糾正, 并能夠使洋地黃的治療量和中毒量之間的距離拉大。但一定是在辨證前提下使用, 如果病人的證候不屬于陽虛水泛, 就不可能取得療效。若主癥有頭眩、身潤動、振振欲擗地, 我們就可以用真武湯配合二陳湯或溫膽湯, 治療眩暈或神經系統(tǒng)疾患。一中年女士患友, 任武術教練, 出現(xiàn)眩暈, 耳鳴, 天旋地轉, 惡心嘔吐,痛苦難耐, 已明確診斷為梅尼埃病。時在盛夏, 病人卻畏寒怕風, 面白而且輕度浮腫, 臥床不起, 舌質淡白, 舌體胖大, 舌苔白厚水滑, 于是辨證為陽虛水泛, 痰水上擾清竅。遂用真武湯合溫膽湯, 服藥兩周, 即恢復了教練工作。有人用真武湯加減治療帕金森病的肢體震顫,治療風濕性舞蹈病的手舞足蹈, 盡管療效不盡人意, 但畢竟是抓主癥和辨病機相結合用古方的思路在臨床具體應用的體現(xiàn)。若主癥有四肢沉重疼痛, 小便不利, 我們就可以用真武湯配合五苓散, 治療泌尿系統(tǒng)疾患。曾治療一個女患友, 白帶清稀, 量多, 腰部以下沉重疼痛并且發(fā)涼, 自覺就像是坐在冷水盆中一樣。有醫(yī)院診斷為盆腔炎, 用清熱利濕、活血化瘀的中藥, 不料服藥后白帶更多。我根據她有下肢沉重疼痛且有發(fā)涼這一主要癥狀, 改用真武湯合五苓散治療, 服藥兩周, 癥狀就基本緩解。若或見癥有或咳、或吐、或利, 我們就可以用真武湯加五味子、干姜、細辛、桔梗、杏仁等, 治療呼吸系統(tǒng)疾患, （癥見咳嗽或氣喘, 咳吐大量清稀白色泡沫痰, 遇寒容易復發(fā)的病證）。真武湯合理中湯、小半夏湯可治消化系統(tǒng)疾患, （癥見嘔吐, 下利, 腹痛綿綿, 喜溫喜按。當然舌淡胖、苔白滑等陽虛水盛的現(xiàn)象, 多應當見到）。以上就是“抓主癥和辨病機相結合”而應用經方的案例。
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抓副癥和辨病機結合用方
當代在研究《傷寒論》和《金匱要略》時, 多把原文中記述的必見癥狀, 叫主癥, 把或見癥狀或非必見癥狀, 叫副癥。臨證用方, 主癥雖說“必見”, 但有時并不明顯, 副癥雖說“或見”或“非必見”, 但是對具體病人來說, 卻有可能是他最痛苦的感覺。從而抓副癥, 進而深入分析它的病機, 對一些疑難病癥, 常常使人有峰回路轉, 柳暗花明的效果。
《傷寒論》第1 5 6 條說: “本以下之, 故心下痞, 與瀉心湯, 痞不解, 其人渴而口燥,煩, 小便不利者, 五苓散主之。”“心下痞”是指病人胃脘部堵塞脹滿的自覺癥狀, 這個癥狀并不是五苓散適應證中的主癥, 但對于這個病人來說, 卻是以“心下痞”為主訴, 是他感到最痛苦的主癥。因此如果根據“抓主癥”用方的思路, “與瀉心湯”是完全可以理解的。但是用過瀉心湯后, 實踐證明無效。于是必須詳細尋求其它的癥狀, 并根據全部癥狀表現(xiàn),進一步深入分析它的病機。從病人還有煩渴與小便不利等癥狀, 知其“心下痞”的根本病機,是下焦水邪內蓄, 下竅不利, 水邪上逆, 阻滯中焦氣機所致, 于是改用五苓散, 藥到病除。這就是“從副癥, 兼求病機”用方思路的范例。有人說, 這是張仲景辨證不準確, 以藥試人。我認為這是張仲景舉例示人以法的典范。
曾治趙姓女士, 4 2 歲, 主訴胃脘脹滿數(shù)月, 進食減少, 時輕時重, 一直服用胃動力藥和舒肝和胃、利氣消滿的中藥, 沒有明顯的效果。詳問病人, 知其平素口干口渴、小便量少,自覺有硬物從少腹向上頂至胃脘, 胃脘脹滿, 飲食不下。舌體胖大、舌苔水滑、脈沉弦, 亦均為水邪內結之象。于是用五苓散原方煎湯服用1 周, 諸癥消除。
又診閆姓女患友, 劇烈嘔吐, 水食難下, 若每日輸液超過1 0 0 0 毫升, 亦會吐痰涎粘液, 經檢查沒有發(fā)現(xiàn)導致嘔吐的器質性病變, 于是診斷為“神經性嘔吐”。住院治療2 個月,癥狀不減。病人神疲消瘦, 臥床不起, 奄奄一息, 還伴有小便短赤、口中燥渴、心煩失眠、舌光紅無苔、脈細弦小數(shù)等一派陰傷內熱的癥狀。僅憑現(xiàn)在癥狀, 還不能判斷是因為長期嘔吐造成了陰傷, 進而產生了內熱, 還是原來就有陰傷內熱而導致了嘔吐。于是詳細詢問病史,患者補訴, 既往患有慢性泌尿系統(tǒng)感染和神經衰弱, 常小便澀痛、口渴、心煩、失眠。這次發(fā)生嘔吐, 是因和家人生氣而誘發(fā)。據此情況, 認為病人原來就有陰虛內熱, 且是水熱互結。這次發(fā)病, 是因肝氣引動水氣, 水邪犯胃, 胃氣上逆, 致嘔吐不止, 于是試用豬苓湯原方3劑。因病人目前已無明顯的肝氣郁結的表現(xiàn), 而且舒肝藥物溫燥易傷陰液, 故未加舒肝藥物。又怕病人吐藥, 囑每天服藥一劑, 分多次服用, 每次只服一兩口。患者服此藥后竟然不再吐藥, 且感到服這樣的藥很“對口”。再服3 劑, 已可進食米湯。連用本方3 周, 已可正常飲食, 小便短赤澀痛、口燥口渴、心煩失眠的癥狀亦皆有緩解, 于是出院調養(yǎng)。后隨訪3 年,未見復發(fā)。
豬苓湯在《傷寒論》中的適應證, 主癥有小便不利、渴欲飲水、心煩不得眠、發(fā)熱、脈浮, 副癥有或咳、或嘔、或下利。但在此案中, 副癥嘔逆卻是作為患者最痛苦的主癥出現(xiàn),而原方證中的主癥反而下降到從屬地位。以前有用本方治嘔逆的報道, 我用本方治下利、治咳喘、治眩暈, 皆是從抓副癥, 兼求病機的思路入手的。可見在《傷寒論》原文中, 即使是副癥, 也是不能忽視的。辨識病機,活用經方
學習《傷寒論》和《金匱要略》, 不僅要重視書中理、法、方、藥的基本知識和內容,也要重視從中學習辨證論治和靈活應用方劑的思路與方法。其中辨識病機, 據病機選方, 則是擴大經方應用范圍的重要思路和方法之一。在《傷寒論》論中, 張仲景用烏梅丸治療蛔厥, 又治久利, 是因其寒熱錯雜、虛實兼見的病機相同; 用小建中湯既可以治療“傷寒陽脈澀, 陰脈弦, 法當腹中急痛”, 又可以治療“傷寒二三日, 心中悸而煩”, 是因其氣血兩虛的病機—致。也就是說, 腹中急痛是因氣血兩虛, 腹部經脈失養(yǎng)所致; 心中悸而煩, 是因氣血兩虛, 心臟失養(yǎng)所致。可見在主癥不同的情況下, 只要病機一致, 即可用同一首方劑, 這就是“異病同治”的實例。早年曾隨中醫(yī)界前輩宋孝志老師臨診, 有一哮喘3 年的患者, 每年5 ～ 9 月發(fā)作。宋老師根據其3 年前因在大熱、大饑、大渴, 又十分疲勞的情況下, 飽餐冷食、痛飲冰水, 從而誘發(fā)這一疾病的病史, 于是辨為熱郁胸膈, 郁熱擾肺, 肺失宣降, 用梔子豉湯治療。藥僅兩味 焦梔子和淡豆豉各1 5 克, 連服月余, 竟然收功。梔子豉湯在《傷寒論》中治療熱邪留擾胸膈、郁熱擾心的證候, 輕者出現(xiàn)心煩不得眠, 重者出現(xiàn)反復顛倒, 心中懊噥, 在原文中, 并沒有哮喘一癥。宋老師用梔子豉湯治療哮喘, 完全是因由熱郁胸膈的病機而切入中的。
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