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孔令謙:辨濕熱審無常 三法治溫
2016-01-20 13110
孔伯華(1884年-1955年),原名繁棣,號伯華,別號不龜手廬主人,祖籍山東曲阜。他精通文史,尤善岐黃,是我國著名的中醫學家、溫病大家,是當年的“北京四大名醫”之一。

  他不但繼承了溫病學派的經驗,還對溫病的產生、傳變、治療形成了自己獨特的認識,為我國中醫溫病學說的發展作出了巨大的貢獻;并將之推廣到治療內科雜病等領域,皆取得了顯著的療效。

  濕熱合邪 詳辨兼夾

  雖然溫病大都是由外感溫熱淫邪引起,但是孔伯華提出:“夫外感溫熱病者,必先賴于體內之郁熱伏氣而后感之于天地癘氣淫邪而成……是以內因之郁熱伏氣乃外感溫熱病發病之本也。”可見,人們平時不知養護,形成了陰虛內熱之體或伴有濕熱內伏,才是溫病發生的根本原因。

  與傳統溫病強調溫邪的認識不同,孔伯華認為除了溫邪,現代人也易感受濕邪,并常常濕熱合邪,共同侵犯人體。他總結多年的臨床經驗,指出:“病人中濕邪兼熱致病者,十常八九,此非所謂溫病中之濕熱證,乃濕熱合邪所致之其他疾病也。”濕熱二邪皆可害人,二邪同時侵犯人體,對人造成的傷害尤其嚴重。

  “濕之與熱,一為陰邪,一為陽邪,二者相合,形成濕熱而膠滯,黏膩淹留,稽滯不去,蘊熱纏綿,因而造成病情反復,病程延長,變化多端,于濕溫一病,最為明顯。濕熱合邪,傷人甚廣……治依兩邪而立法,‘熱者清之,濕者化之’,倘只顧治濕,則濕去津傷,內熱愈熾;若只顧治熱,養陰則更助濕濁,黏著而不去,既須兩相并舉,又分孰重孰輕,隨證變通,不可一執。”

  濕熱對于人體的侵犯,既有從外侵入的,又有人體內產生的。遇有氣候炎熱、潮濕之時,特別是夏秋季節,濕熱最容易合邪,侵犯人體,如果此時飲食不當,或淋雨或久居于潮濕地帶,再加上酷暑炙烤,人就容易被濕熱所侵。

  而一年四季,濕邪會以雨、霧、雪、霜等不同的形式存在,隨時都可能致病。而濕熱內生,則多是由于人們生活不夠節制,如食用生冷食物傷了脾胃,更兼貪圖酒趣,嗜好茶茗,進食時貪多求快,這些都有可能造成濕邪內生,再一遇熱,就變成了濕熱合邪。

  但溫病之中,并非每例皆有濕,即使有濕,其中也有兼濕和濕溫的區別。

  孔伯華認為:若病為兼濕,除了具有溫病的一般表現外,病人兼有肌體倦怠、身肢煩痛、胸脘痞悶、不思飲食、惡心嘔吐,有時還會有腹脹、大便溏或瀉利等表現。

  而濕溫,乃濕之重濁陰邪與溫病之熱邪交并,濕熱合邪之雜氣相感,是最為棘手的一類。本病多發生于夏秋之間,初起先有惡寒,頭身重痛,胸痞苔白;病入氣分,則病人發熱多汗,或者午后體溫增高。且濕溫又常有濕重于熱與熱重于濕的區別,表現亦有不同。

  濕重于熱者,病人高熱不退,多汗,但是熱不除,肢體倦怠,口渴但不思飲或想喝熱水,身體沉重,視力模糊,胸痞泛惡,口中黏膩,大便溏薄,苔白膩而滑,脈濡細而緩;熱重于濕者,則病人壯熱不退,口渴多汗,脘腹痞滿,煩悶嘔逆,溺赤便秘,舌苔膩黃,脈息濡數或洪大而長。

  由此可見,孔伯華對于辨證的重視與精微,確有獨到之處。

  傳變無常 三法論治

  對于溫病的傳變,孔伯華總結臨床所見,認為許多溫病不完全按照前人總結的新感溫病發病規律(由表及里、由淺入深,依衛、氣、營、血或循上、中、下三焦順序依次傳變或逆傳心包),而是起病急驟,往往并不顯示或一越而過衛分階段,很快出現壯熱、神昏、斑疹、衄血、驚厥等一系列里熱熾盛甚至熱入營血的表現。

  于是,他提出:“葉氏所指營衛氣血,乃是說明外感溫病輕重時期之不同,病勢深淺之不同,其意并非病邪真入營、入衛、入氣、入血也,要在示人以辨明表、里、淺、深及治療緩、急、先、后之門徑耳。”吳鞠通的三焦論治,“其所指之上焦溫病、中焦溫病、下焦溫病者,亦不過是說明溫病之輕重深淺而已,非病邪果真嚴格據于上焦、中焦、下焦也”。而病情變化多端,時有出人意料的發展,因此,孔伯華告誡從醫者,辨證之時必須“靈活著眼,參機應變,勿拘執耳”。

  孔伯華從臨床中總結形成了“郁熱伏氣”是溫疴之病根源的觀點。提出了“郁熱伏氣輕”、“郁熱伏氣盛”和“邪為濕固”三類證治方法。

  “郁熱伏氣輕者,則溫邪上受,首先犯肺,此時病邪在表,投以辛涼解表之輕劑即可迎刃而解。若郁熱伏氣盛,或初感解之未當,及誤治誤補使邪內陷者,即可逆傳心包,此時病已入里,投以辛涼祛邪之重劑即可效如桴鼓。若邪為濕固,熱深厥亦深者,臨床中反見陰象,此熱極似寒之假寒者,倘辨證不清,誤用熱藥,必使立斃。然則只設涼化寒凝之品,不唯溫熱不得解,反使邪愈加閉固,輕者廢,重則不治,此時必施以辛涼清熱、滲化濕邪之法,佐以芳香辛散之味,以攘開其濕邪外圍,不使濕熱相搏而直搗其巢穴,則固邪易解,熱退厥除,病克瘥。”

治四時伏邪 用藥考究

  溫邪初襲者,他常以桑葉、薄荷、地骨皮、金銀花、鮮蘆根等辛涼解表,其中薄荷配伍地骨皮退熱之效甚佳,辛散同時又兼益陰退熱,且無斂邪之患;在辛涼解表的同時,尤重清熱,往往在溫病初期即投生石膏、黃芩、梔子、黃連、龍膽草、蓮子心、紫雪丹等重劑清滌里熱之藥。

  感受暑濕者,以滑石、通草、西瓜翠衣以淡滲;藿香、佩蘭、荷葉以芳透;兼有痰熱者,佐竹茹、瓜蔞以清化;無汗惡寒身痛者,加蘇葉辛溫散表,甚者佐蘇合香丸以辛通芳開。陽明腑實者,加酒軍、玄明粉以通腑泄熱。熱傷陰液者,常配伍鮮生地、鮮石斛護衛腎陰胃液。

  熱邪入于陰分,日晡潮熱者,主以青蒿、生鱉甲、地骨皮以滋陰透熱。若見發頤、喉嚨腫痛、大頭瘟者,常用板藍根、大青葉、蒲公英、白僵蠶等解毒化痰散結之品,其中發頤、喉嚨腫痛者,必用六神丸,大頭瘟者,必用梅花點舌丹,皆取其解毒消腫止痛之功。

  一見壯熱神昏譫語者,即投安宮牛黃丸或局方至寶丹配以鮮九節菖蒲根、郁金、辛夷花、白僵蠶、人中黃等清心開竅,滌熱透邪,謹防熱極動風,劫陰耗液而致痙厥閉脫之變;閉甚者加穿山甲等以活血通竅醒神。

  重劑清熱是孔伯華治療溫病的特點,他據于現代溫病傳變迅速的特點,往往在溫病初期即開始應用,生石膏、龍膽草、蓮子心、梔子、紫雪丹等清熱重劑。人多畏此法有引邪深入之患,其實不然。他在應用清里之藥時,必配合辛涼解表之藥如薄荷、桑葉、僵蠶等,又常伍以芳香開竅之品,如鮮九節菖蒲、辛夷、蘇合香丸、安宮牛黃丸等,里清外透,使火熱之氣豁然而去,病愈甚速,此非有膽識者不敢用也。

  總之,孔伯華論治溫病,既重清除體內伏邪,同時也不忽視外感的“癘氣淫邪”,視兩者輕重靈活組方,內外兼顧,因此治效奇佳。

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