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    介紹兩種根因分析方法：阿波羅根因分析和SCAT根因分析。事故發生的根本原因在于管理系統，而不是直接引發因素如人的行為和物理狀態。管理系統的失效包括：不足的管理系統、標準以及標準本身缺陷和沒有執行。
    
                                
    
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